Аллергия на местные анестетики

Аллергопробы на анестетики: что это, где сделать, зачем нужно

Необходимость сделать аллергопробы на анестетики (стоматологические, любые другие, применяемые в медицинских целях) может возникнуть в жизни любого человека. Если организм склонен к реакции повышенной чувствительности, простая и относительно недорогая проба позволит точно определить, есть ли риски, какие медикаменты для человека безопасны, а какие сопряжены с эскалацией анафилактического шока, ангионевротического отека, а также иных проявлений гиперчувствительности организма.

Общая информация

Аллергия на анестетики наблюдается чаще, чем на большую часть медикаментозных средств, известных человечеству. В некоторой степени по частоте реакций с обезболивающими могут поспорить антибиотики. Особенность аллергической реакции на анестетики, особенно применяемые для местного наркоза, в опасности для жизни больного и системном влиянии на организм. Рассмотрим все по порядку.

Принято делить анальгетики на обладающие местным эффектом и обеспечивающие общий наркоз. Местная эффективность свойственна эфирным соединениям парааминобензойной кислоты, выделяемым в отдельную категорию, и всем прочим препаратам, комбинируемым во второй класс. Первая группа включает лекарства, содержащие про-, тетра-, бензо-, хлоропро-, циклометикаин. Второй класс – это анестетик «Лидокаин», а также распространенные соединения: ультра-, мар-, брилу-, прило-, прамо-, мепива-, этидо-, бупивакаин. К этой же категории принадлежат медикаменты, основанные на цинкохаине, диклонине.

Особенности аллергии

Как известно из исследования случаев аллергии на анестезию, для первой категории препаратов присущи перекрестные аллергические ответы. Таковые изредка встречаются внутри второй категории. Между этими двумя классами вероятность возникновения перекрестного ответа оценивается как нулевая.

Как объяснит любой врач аллерголог-иммунолог, использование местного обезболивания всегда сопряжено с повышенной опасностью возникновения побочного ответа организма. При этом анафилактические реакции наблюдаются в небольшом проценте случаев, гораздо чаще фиксируется местный прямой токсический эффект. Область введения лекарственного препарата отекает, у больного понижается давление и нарушается частота и ритмичность биения сердца, возможно обморочное состояние. Такие реакции могут иметь аллергическую природу или объясняться иными механизмами.

Возможности и риски

Как обязательно указывают в любой инструкции по применению к «Новокаину» в ампулах, «Лидокаину», любому другому медикаменту, используемому для обезболивания в медицинской практике, если есть поводы предполагать непереносимость анальгетиков, следует отказаться от их введения. Бывают и такие случаи, когда исключить применение лекарства не получается. Такое чаще наблюдается в стоматологической практике. Единственным вариантом выступает замена местных средств на препараты системного действия, но таковые вызывают осложнения с большей степенью вероятности.

Предполагая нежелательный ответ организма, разумно заранее провести специальную пробу. Врачи аллергологи-иммунологи обращают внимание на отсутствие окончательных официальных выводов относительно надежности кожных проверок, и все же преимущественно начинают установление возможности реакции именно с таких мер. Выбрав лекарственный состав, его используют для провокационной пробы, кожной. Необходимо прибегать только к такому средству, которому не свойственны перекрестные эффекты с препаратами, ранее уже ставшими причиной реакции повышенной чувствительности. Дабы исключить ложный отрицательный результат проверки, необходимо удостовериться в отсутствии в медикаменте средств, способных сужать сосуды.

Эффективно и надежно

Согласно разрабатываемым производителями анальгетиков инструкциям по применению («Убистезина» в стоматологии, других препаратов в медицинской практике) непосредственно в процессе лечения следует прибегать к тем препаратам, состав которых содержит вещества, сужающие сосуды. Это помогает ослабить нежелательные системные эффекты. Кроме того, сульфиты, сосудосуживающие ингредиенты очень редко провоцируют реакцию повышенной чувствительности. Нередко добавкой используют адреналин.

Местные анальгезирующие средства, применяемые для кожной пробы, не должны включать эфиры параоксибензойной кислоты. Эти вещества провоцируют аллергический ответ с повышенной степенью вероятности.

Анафилактический ответ

Известно, что вероятность такой реакции при наркозе оценивается как один случай на 5-15 тысяч больных. Смертность оценена в среднем в 5 %. Чаще такой итог провоцирует использование миорелаксантов, лекарств для вводного обезболивания – все эти средства инициируют генерирование гистамина. Известно, что чаще ответ возникает при первом использовании. Если запланирована операция, необходимо определить, были ли ранее осложнения при наркозе, какие препараты использовались. Больному обязательно придется сделать аллергопробу на анестетики.

Так сложилось, что сама вероятность возникновения аллергической реакции, о которой раньше хоть и знали, но говорили достаточно мало, в последние годы стала привлекать все большее внимание общественности. Это заметно не только в практике врачей, вынужденных работать со случаями, требующими общего наркоза. Все чаще встречаются аллергии у клиентов стоматологов, и многие клиники отказываются принимать пациентов без предварительного проведения исследования.

Две стороны одной медали

Конечно, прибегая к популярным препаратам (например, в стоматологии – «Убистезин»), инструкцию по применению, содержащую указание на возможность аллергического ответа, приходится соблюдать предельно строго, а производитель всегда указывает на необходимость отказа от средства, если риск аллергии оценивается как высокий. С другой стороны, вероятность реакции повышенной чувствительности некоторыми специалистами оценивается выше средней для всех без исключения пациентов, а стоматологическая помощь без анальгетиков в наши дни не представляется реализуемой. В некоторых случаях это связано с дискомфортом клиента, в других просто невозможно провести вмешательство без использования обезболивающего.

Чаще всего интересуются, где сделать аллергопробы, родители малолетних детей. Поскольку в последние годы вопрос стал особенно актуальным, возможность получения сведений есть в любом более-менее крупном городе. Проведением проб занимаются специальные лаборатории. Такие чаще открыты при крупных стоматологических клиниках или исследовательских, лабораторных центрах и службах. Стоимость одного исследования варьируется в границах 300-1000 рублей, конкретные ценники определяются городом и ценовой политикой медицинского учреждения.

Как это работает?

Обывателю далеко не всегда понятно, что представляет собой аллергия, на что она может возникнуть. Конечно, все знают, что в сопроводительной документации к любому медикаменту изготовитель указывает, что продукт может спровоцировать ответ, указывающий на повышенную чувствительность, но из той же сопровождающей выпускаемый в ампулах «Новокаин» инструкции по применению далеко не всегда ясно, насколько риски велики на самом деле.

Профессионалы говорят, что проведение проб в обязательном порядке для всех и постоянно – занятие бессмысленное и неблагодарное. Реакция может возникнуть непредсказуемо, на любое вещество, используемое в медицине, включая средство от аллергии. Отрицательный итог один раз организованной пробы не гарантирует, что в будущем человек не столкнется с состоянием, указывающим на повышенную чувствительность.

И что делать?

Бывает так, что врач, к которому пациент обратился за помощью (чаще такое наблюдается в стоматологии) настаивает на проведении кожной аллергопробы на анестетики. Подобное мероприятие полностью в области ответственности аллерголога-иммунолога. Профессионалы с другой специализацией не могут сделать пробу, не имеют такого права.

Если начинается реакция аллергического ответа немедленного типа, количество использованного аллергена не играет роли. Как правило, аллергопробы на анестетики делают люди, всерьез опасающиеся анафилактического шока. Необходимо помнить, что даже незначительные объемы медикаментов, применяемые для проведения исследования, могут эскалировать такой ответ организма.

Аллергик ли я?

Бывает так, что человек нуждается в плановом лечении, при этом мероприятия предполагают обезболивание, и сам пациент не имеет ни малейшего представления о возможных аллергических реакциях, присущих его организму. В аллергологии специально для таких случаев был разработан специфический протокол ведения больного. Он начинается с опроса, формирования анамнеза. При этом человек сообщает о введенных ему ранее веществах и реакции на них либо ее отсутствии, а также может сказать, что некоторый медикамент ранее никогда не использовался. Любой из этих вариантов не требует проведения аллергопробы на анестетики. Если процедура провоцирует нежелательный эффект, человеку сразу оказывают первичную профессиональную помощь.

Если ранее обезболивающие препараты провоцировали реакцию повышенной чувствительности, врач должен направить клиента к аллергологу. Только после проведения дополнительных исследовательских мероприятий приступают к плановому лечению больного.

Болит, не могу!

Бывает так, что человек приходит в кабинет стоматолога из-за сильной, острой зубной боли. Даже в таком случае врач должен сперва опросить клиента, лишь после этого выбирать лекарственные средства для оказания помощи. Если человек сообщает о ранее наблюдавшейся аллергической реакции, врач не имеет права его принимать – необходимо перенаправить больного в стационар.

Некоторые, опасаясь, что их вынудят делать аллергопробы на анестетики либо отправят в другое отделение, скрывают, что ранее страдали реакций повышенной чувствительности на обезболивающие. Эта стратегия сопряжена с рисками, причем не просто неприятной реакции, но летального исхода. Конечно, в любой клинике доктора имеют под рукой все необходимое для оказания помощи при анафилактическом шоке, тем не менее, ставить себя в уязвимое положение крайне неразумно.

Куда пойти?

Если человек осознанно хочет пройти аллергопробу на анестетики, необходимо обратиться в клинику, где работают квалифицированные аллергологи-иммунологи. Такие учреждения есть в любом крупном населенном пункте нашей страны. Есть специализированные кабинеты в государственных клиниках; получить направление к доктору можно у участкового терапевта. Длительность проведения пробы – около 30 минут, результаты обычно бывают готовы через неделю. Сделать пробы чаще всего рекомендуют лицам, нуждающимся в длительном лечении антимикробными и обезболивающими составами.

Аллергия к местным анестетикам: миф или реальность?

Достаточно часто пациентам с любыми проявлениями побочных реакций на введение местноанестезирующих средств стоматологи или другие врачи рекомендуют исключить применение всех «-каинов», вследствие чего предпочитают в дальнейшем назначать потенциально более опасный общий наркоз.

Местноанестезирующие вещества в зависимости от химического строения подразделяют на две группы (табл. 1): производные эфиров бензойной кислоты (Ester-тип) и прочие (Amide-тип).

Таблица 1

Препараты, применяемые при местной анестезии

Группы местных анестетиков

I группа: Ester-тип

II группа: Amide-тип

Прокаин (новокаина гидрохлорид) Тетракаин (дикаин) Бензокаин (анестезин) Бутетамин Хлоропрокаин Циклометикаин Проксиметакаин Бенкаин Оксетакаин

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин, лигнокаин) Тримекаин (мезокаин) Прилокаин (цитанест) Мепивакаин (карбокаин, скандонест, мепикатон) Бупивакаин (маркаин) Левобупивакаин Ропивакаин (наропин) Этидокаин (дуранест) Артикаин (ультракаин) Пиромекаин (бумекаин) Цинхокаин (совкаин) Диклонин Прамокаин Убистезин и др.

На самом деле большинство побочных реакций на местные анестетики связано не с истинными аллергическими реакциями, а вегетососудистыми расстройствами, токсическими и истерическими реакциями, а также побочным действием входящих в состав некоторых анестетиков добавок.

Истинный уровень аллергических реакций на местные анестетики неизвестен. Некоторыми авторами они описываются как редкие события, и их уровень составляет меньше чем 1% всех неблагоприятных реакций при применении местных анестетиков.

Классификация осложнений, связанных с приемом местных анестетиков:

1) Токсическое действие – судороги, гипотензия, остановка дыхания и циркуляторный коллапс, сонливость, мышечные фасцикуляции, желудочковые аритмии, фибрилляции и др.
Токсические реакции встречаются наиболее часто. Системные токсические эффекты являются следствием абсорбции или внутривенных инъекций местного анестетика в системное кровообращение. Кардиотоксичность и нейротоксичность местных анестетиков прямо связаны с концентрацией этих препаратов в плазме. Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или в результате продлённой инфузии препарата.

2) Псевдоаллергические реакции (ПАР).
Чаще встречаются у женщин от 40 до 80 лет, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, почек и нейроэндокринной системы.
Клинические симптомы ПАР разнообразны и соответствуют клинике истинных аллергических реакций, хотя механизмы развития отличаются от последних.
Наиболее тяжелыми являются: анафилактоидный шок, кожные проявления (токсикодермии, сыпи, дерматиты), вегетососудистые реакции.

3) Действие на центральную нервную систему (возбуждающее либо успокаивающее): нервозность, чувство страха, эйфория, спутанность сознания, головокружение, сонливость, туманное зрение или раздвоение в глазах, повышение или понижение температуры, ступор, подергивания, тремор, конвульсии, потеря сознания, угнетение и остановка дыхания.
Проявления возбуждения могут быть кратковременными или не встречаться совсем, тогда как первым проявлением интоксикации может быть сонливость, переходящая в бессознательное состояние, и остановку дыхания.

4) Действие на сердечно-сосудистую систему (обычно угнетающее): брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), гипотензия, сердечно-сосудистый коллапс, который может привести к остановке сердца.
Симптомы угнетения сердечно-сосудистой функции могут обычно появляться вследствие вазовагальной реакции, особенно если пациент находится в вертикальном положении. Реже они могут следовать из прямого эффекта лекарственного средства.

5) Местные реакции – отек и воспаление в месте инъекции, появление ишемических зон в месте введения (вплоть до развития тканевого некроза – при случайном внутрисосудистом введении); повреждение нерва (вплоть до развития паралича) – возникает только при нарушении техники инъекции.

6) Побочное действие, обусловленное измененной чувствительностью к местным анестетикам.

7) Идиосинкразия (пониженная чувствительность).

8) Истинная аллергия – гиперемия и зуд кожи, конъюнктивит, ринит, отек Квинке различной степени выраженности (включая отек верхней и/или нижней губы и/или щек, голосовой щели с затруднением акта глотания, крапивницу, затруднение дыхания), анафилактический шок.

Перекрестные аллергические реакции между анестетиками:

• Среди местных анестетиков I группы часто отмечаются внутригрупповые перекрестные аллергические реакции. В этом случае назначаются препараты из второй группы. Исключения: лидокаин – новокаин; лидокаин – бензокаин.
• Между препаратами II группы обладающими сходной структурой (лидокаин, прилокаин и мепивакаин) они также возможны.
• До недавнего времени считалось, что при непереносимости местных анестетиков I группы можно использовать препараты II группы из-за отсутствия межгрупповых перекрестных реакций. Однако имеются сообщения о возможности развития аллергических, в том числе анафилактических реакций, на лидокаин (ксикаин) при непереносимости новокаина, а также на бензокаин (анестезин) при непереносимости лидокаина.

Следует иметь в виду, что многие побочные эффекты местных анестетиков, например, отек в месте введения, артериальная гипотония, тахикардия, коллапс, встречаются как при аллергических, так и при неаллергических реакциях на эти препараты.
Аллергические реакции при применении местных анестетиков чаще развиваются на добавки (бисульфит и парабензойная кислота и др.), входящие в их состав.

Добавки к анестетикам:

1) Вазоконстрикторы – добавляются для повышения эффективности местной анестезии, а также для замедления поступления анестетиков в ток крови.

Адреналин
Применяется чаще всего.
Относительно безопасным разведением адреналина является концентрация 1:200000, которая может быть обеспечена только в карпулированных препаратах.

Норадреналин
В качестве вазоконстриктора применяется реже.
Норадреналин, в отличие от адреналина, менее опасен у пациентов с сердечной патологией (ишемической болезнью сердца), но выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни.
Применяют вместо адреналина при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Противопоказан при глаукоме

Филипрессин (октапрессин)
Синтетический препарат, не оказывающий прямого действия на сердце. Эффект связан с прямым действием его на гладкую мускулатуру сосудов.
Противопоказан при беременности, т.к. может вызвать сокращения миометрия.

Нежелательные системные воздействия вазоконстрикторов:
• подъем артериального давления,
• тахикардия,
• нарушению ритма сердца,
• приступы стенокардии,
• централизация кровообращения,
• головная боль.

Группа риска при использовании вазоконстрикторов: пациенты с глаукомой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом; больные, принимающие препараты раувольфин, тиреоидные гормоны, трициклические антидепрессанты, антидепрессанты – ингибиторы МАО.

2) Консерванты

Парабены (метилпарабен метил-4-гидрооксибензонат, этилпарабен)
В качестве консервантов применяются эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), которые обладают антибактериальным и противогрибковым действием.
Надо помнить, что парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому существует реальная опасность аллергии к местноанестезирующему препарату.
Парааминобензойная кислота (ПАБК), которая является метаболитом новокаина, имеет похожее строение с парабенами, что может вызвать перекрестные аллергические реакции.
Многие лекарственные препараты (сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др.) являются производными ПАБК. Поэтому нецелесообразно использование препаратов, содержащих парабен, использовать при лекарственной аллергии на перечисленные медикаменты.
Наличие или отсутствие парабенов в местноанестезирующем препарате указывается производителем.
Парабены могут вызывать сенсибилизацию организма, анафилактический шок.

3) Стабилизаторы
Сульфиты (дисульфит натрия или калия) применяются в качестве стабилизаторов вазоконстрикторов.
Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота – около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным.
Сульфиты вызывают отеки, крапивницы, бронхоспазм через ирритантные рецепторы, нервные и вагусные рефлексы.

Состав некоторых современных местных анестетиков:

лидокаин (ксилокаин) в карпулах – содержит лидокаин, метилпарабен, хлорид натрия;
ксилостезин F-форте в карпулах – содержит лидокаин, норадреналина гидрохлорид, безводный углекислый сульфит, углекислый хлорид;
ксилокаин MPF – стерильный апирогенный раствор без метилпарабена (в карпулах);
ксилокаин во флаконах – содержит метилпарабен;
ксилокаин MPF с эпинефрином – стерильный апирогенный раствор содержит ксилокаин, эпинефрин, натрия метабисульфит, лимонную кислоту;
мепивакаин (мепидонт, мевирин, мепивастезин, скан-дикаин, скандонест) – без добавления вазоконстрикторов, сульфитов, парабенов;
ультракаин в карпулах – содержит артикаин, адреналин (0,006), дисульфит натрия, метилпарабен;
ультракаин D-c форте – содержит артикаин, адреналин (0,012) и дисульфит натрия;
септанест – содержит сульфиты, ЭДТА, парабенов не включает;
убистезин, убистезин форте (на основе артикаина, не содержат парабенов, однако содержат в качестве консерванта сульфиты).

Диагностика (Г. Лолор младший и др., 2000 г.):

1. При подозрении на аллергию к местным анестетикам их стараются не применять. Однако отказаться от этих препаратов часто бывает невозможно, поскольку их замена общими анестетиками повышает риск осложнений. Кроме того, некоторые из местных анестетиков (лидокаин, прокаинамид) назначают при аритмиях, и их не всегда можно заменить другими препаратами. Во всех случаях необходимо сопоставлять риск осложнений, к которым может привести применение препарата, с отрицательными последствиями отказа от него.

2. Если предшествующие реакции (как аллергические, так и неаллергические) были тяжелыми, необходимо полностью отказаться от местных анестетиков.

3. На основании анамнеза сложно оценить риск аллергических реакций, поэтому если в прошлом применение местных анестетиков сопровождалось реакциями, проводят кожные и провокационные пробы.

4. Больному следует объяснить, с какой целью проводятся кожные и провокационные пробы, предупредить о возможных осложнениях и получить от него письменное согласие на исследование.

5. Хотя надежность кожных проб с местными анестетиками окончательно не установлена, подбор безопасного средства для местной анестезии рекомендуется начинать именно с них.

6. Местный анестетик, используемый для проведения кожных и провокационных проб, не должен вызывать перекрестных реакций с препаратом, который ранее вызвал аллергию. Если препарат, вызвавший аллергическую реакцию, неизвестен, для проведения проб выбирают местный анестетик из II группы.

7. Во избежание ложноотрицательных результатов препараты, используемые для проведения кожных проб, не должны содержать сосудосуживающих средств. Для проведения провокационных проб и лечения лучше применять препараты, в состав которых входят сосудосуживающие средства, так как они усиливают обезболивающее и ограничивают системное действие местных анестетиков, а аллергические реакции на эти средства или на сульфиты, добавляемые к ним для стабилизации, возникают редко.

8. Препараты местных анестетиков, используемые для кожных и провокационных проб, не должны содержать эфиры параоксибензойной кислоты (консерванты), поскольку она часто вызывает аллергические реакции.

9. При отрицательных пунктационной и внутрикожной пробах проводят провокационную пробу с местным анестетиком. Провокационные пробы проводят под наблюдением врача-аллерголога, имеющего опыт лечения тяжелых аллергических реакций.

10. Если провокационная проба с местным анестетиком отрицательна, риск побочных действий препарата минимален.

Использованная литература:

1. Зайков, С.В Проблема лекарственной аллергии в анестезиологии / С.В Зайков, Э.Н. Дмитриева // Рациональная фармакотерапия. – 2009. – № 3.

2. Лолор-младший, Г. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Лолор-младший, Т.Фишер, Д.Адельман: пер. с англ., М., «Практика», 2000 г. – 850 с.

3. Мурзич, А.В. Лекарственная аллергия / А.В. Мурзич, М.А. Голубев, А.Д. Кручинин // Южно-Российский медицинский журнал. – 1999. – № 2-3.

4. Фесенко, В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» / В.С. Фесенко // Клинические вопросы. – 2008. – 4(17).

5. Allergy to local anaesthetics in dentistry. Myth or reality? / Por J.C.Baluga a et al. // Allergologia et Immunopathologia. – 2001. – Vol.30.

6. Eggleston, S.T. Understanding allergic reactions to local anesthetics / S.T. Eggleston, L.W. Lush // Ann. Pharmacother. – 1996. – V.30, №7-8. – Р.851-857.

7. Main principles of pathogenesis, diagnostics and prevention of drug allergy caused by local anaesthetics / B.V. Machavariani et al. // Georgian Med. News – 2009. – V.168. – Р.67-72.

8. Por D El-Qutob Allergic reaction caused by articaine / Por D El-Qutob a et al. // Immunopathologia. – 2002. – Vol.33.

Чем опасна местная анестезия?

Достаточно часто пациентам с любыми проявлениями побочных реакций на введение местноанестезирующих средств стоматологи или другие врачи рекомендуют исключить применение всех «-каинов», вследствие чего предпочитают в дальнейшем назначать потенциально более опасный общий наркоз.

Местноанестезирующие вещества в зависимости от химического строения подразделяют на две группы (табл. 1): производные эфиров бензойной кислоты (Ester-тип) и прочие (Amide-тип).

Препараты, применяемые при местной анестезии

Группы местных анестетиков

Прокаин (новокаина гидрохлорид) Тетракаин (дикаин) Бензокаин (анестезин) Бутетамин Хлоропрокаин Циклометикаин Проксиметакаин Бенкаин Оксетакаин

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин, лигнокаин) Тримекаин (мезокаин) Прилокаин (цитанест) Мепивакаин (карбокаин, скандонест, мепикатон) Бупивакаин (маркаин) Левобупивакаин Ропивакаин (наропин) Этидокаин (дуранест) Артикаин (ультракаин) Пиромекаин (бумекаин) Цинхокаин (совкаин) Диклонин Прамокаин Убистезин и др.

На самом деле большинство побочных реакций на местные анестетики связано не с истинными аллергическими реакциями, а вегетососудистыми расстройствами, токсическими и истерическими реакциями, а также побочным действием входящих в состав некоторых анестетиков добавок.

Истинный уровень аллергических реакций на местные анестетики неизвестен. Некоторыми авторами они описываются как редкие события, и их уровень составляет меньше чем 1% всех неблагоприятных реакций при применении местных анестетиков.

Классификация осложнений, связанных с приемом местных анестетиков:

1) Токсическое действие – судороги, гипотензия, остановка дыхания и циркуляторный коллапс, сонливость, мышечные фасцикуляции, желудочковые аритмии, фибрилляции и др.
Токсические реакции встречаются наиболее часто. Системные токсические эффекты являются следствием абсорбции или внутривенных инъекций местного анестетика в системное кровообращение. Кардиотоксичность и нейротоксичность местных анестетиков прямо связаны с концентрацией этих препаратов в плазме. Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или в результате продлённой инфузии препарата.


2)
Псевдоаллергические реакции (ПАР).
Чаще встречаются у женщин от 40 до 80 лет, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, почек и нейроэндокринной системы.
Клинические симптомы ПАР разнообразны и соответствуют клинике истинных аллергических реакций, хотя механизмы развития отличаются от последних.
Наиболее тяжелыми являются: анафилакт оидный шок, кожные проявления (токсикодермии, сыпи, дерматиты), вегетососудистые реакции.


3) Действие на центральную нервную систему
(возбуждающее либо успокаивающее): нервозность, чувство страха, эйфория, спутанность сознания, головокружение, сонливость, туманное зрение или раздвоение в глазах, повышение или понижение температуры, ступор, подергивания, тремор, конвульсии, потеря сознания, угнетение и остановка дыхания.
Проявления возбуждения могут быть кратковременными или не встречаться совсем, тогда как первым проявлением интоксикации может быть сонливость, переходящая в бессознательное состояние, и остановку дыхания.


4) Действие на сердечно-сосудистую систему
(обычно угнетающее): брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), гипотензия, сердечно-сосудистый коллапс, который может привести к остановке сердца.
Симптомы угнетения сердечно-сосудистой функции могут обычно появляться вследствие вазовагальной реакции, особенно если пациент находится в вертикальном положении. Реже они могут следовать из прямого эффекта лекарственного средства.


5) Местные реакции
– отек и воспаление в месте инъекции, появление ишемических зон в месте введения (вплоть до развития тканевого некроза – при случайном внутрисосудистом введении); повреждение нерва (вплоть до развития паралича) – возникает только при нарушении техники инъекции.


6)
Побочное действие, обусловленное измененной чувствительностью к местным анестетикам.


7)
Идиосинкразия (пониженная чувствительность).


8)
Истинная аллергия – гиперемия и зуд кожи, конъюнктивит, ринит, отек Квинке различной степени выраженности (включая отек верхней и/или нижней губы и/или щек, голосовой щели с затруднением акта глотания, крапивницу, затруднение дыхания), анафилакт ический шок.

Перекрестные аллергические реакции между анестетиками:

  • Среди местных анестетиков I группы часто отмечаются внутригрупповые перекрестные аллергические реакции. В этом случае назначаются препараты из второй группы. Исключения: лидокаин – новокаин; лидокаин – бензокаин.
  • Между препаратами II группы обладающими сходной структурой (лидокаин, прилокаин и мепивакаин) они также возможны.
  • До недавнего времени считалось, что при непереносимости местных анестетиков I группы можно использовать препараты II группы из-за отсутствия межгрупповых перекрестных реакций. Однако имеются сообщения о возможности развития аллергических, в том числе анафилактических реакций, на лидокаин (ксикаин) при непереносимости новокаина, а также на бензокаин (анестезин) при непереносимости лидокаина.

Следует иметь в виду, что многие побочные эффекты местных анестетиков, например, отек в месте введения, артериальная гипотония, тахикардия, коллапс, встречаются как при аллергических, так и при неаллергических реакциях на эти препараты. Аллергические реакции при применении местных анестетиков чаще развиваются на добавки (бисульфит и парабензойная кислота и др.), входящие в их состав.

Добавки к анестетикам:

1) Вазоконстрикторы

Вазоконстрикторы – добавляются для повышения эффективности местной анестезии, а также для замедления поступления анестетиков в ток крови.

Адреналин

Адреналин применяется чаще всего.
Относительно безопасным разведением адреналина является концентрация 1:200000, которая может быть обеспечена только в карпулированных препаратах.

Норадреналин

В качестве вазоконстриктора норадреналин применяется реже.
Норадреналин, в отличие от адреналина, менее опасен у пациентов с сердечной патологией (ишемической болезнью сердца), но выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни.
Применяют вместо адреналина при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Противопоказан при глаукоме.

Филипрессин (октапрессин)

Филипрессин – синтетический препарат, не оказывающий прямого действия на сердце. Эффект связан с прямым действием его на гладкую мускулатуру сосудов.
Противопоказан при беременности, т.к. может вызвать сокращения миометрия.


Нежелательные системные воздействия вазоконстрикторов:

  • подъем артериального давления,
  • тахикардия,
  • нарушению ритма сердца,
  • приступы стенокардии,
  • централизация кровообращения,
  • головная боль.

Группа риска при использовании вазоконстрикторов : пациенты с глаукомой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом; больные, принимающие препараты раувольфин, тиреоидные гормоны, трициклические антидепрессанты, антидепрессанты – ингибиторы МАО.

2) Консерванты

Парабены (метилпарабен метил-4-гидрооксибензонат, этилпарабен)

В качестве консервантов применяются эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), которые обладают антибактериальным и противогрибковым действием.
Надо помнить, что парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому существует реальная опасность аллергии к местноанестезирующему препарату.

Парааминобензойная кислота (ПАБК), которая является метаболитом новокаина, имеет похожее строение с парабенами, что может вызвать перекрестные аллергические реакции.
Многие лекарственные препараты (сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др.) являются производными ПАБК. Поэтому нецелесообразно использование препаратов, содержащих парабен, использовать при лекарственной аллергии на перечисленные медикаменты.

Наличие или отсутствие парабенов в местноанестезирующем препарате указывается производителем. Парабены могут вызывать сенсибилизацию организма, анафилактический шок.


3) Стабилизаторы

Сульфиты (дисульфит натрия или калия) применяются в качестве стабилизаторов вазоконстрикторов.
Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота – около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным.
Сульфиты вызывают отеки, крапивницы, бронхоспазм через ирритантные рецепторы, нервные и вагусные рефлексы.

Состав некоторых современных местных анестетиков:

  • л идокаин (ксилокаин) в карпулах – содержит лидокаин, метилпарабен, хлорид натрия;
  • к с илостезин F-форте в карпулах – содержит лидокаин, норадреналина гидрохлорид, безводный углекислый сульфит, углекислый хлорид;
  • к силокаин MPF – стерильный апирогенный раствор без метилпарабена (в карпулах);
  • к силокаин во флаконах – содержит метилпарабен;
  • к силокаин MPF с эпинефрином – стерильный апирогенный раствор содержит ксилокаин, эпинефрин, натрия метабисульфит, лимонную кислоту;
  • м епивакаин (мепидонт, мевирин, мепивастезин, скан-дикаин, скандонест) – без добавления вазоконстрикторов, сульфитов, парабенов;
  • у льтракаин в карпулах – содержит артикаин, адреналин (0,006), дисульфит натрия, метилпарабен;
  • у льтракаин D-c форте – содержит артикаин, адреналин (0,012) и дисульфит натрия;
  • с ептанест – содержит сульфиты, ЭДТА, парабенов не включает;
  • у бистезин , убистезин форте (на основе артикаина, не содержат парабенов, однако содержат в качестве консерванта сульфиты).

Диагностика

(Г. Лолор младший и др., 2000 г.):

1. При подозрении на аллергию к местным анестетикам их стараются не применять. Однако отказаться от этих препаратов часто бывает невозможно, поскольку их замена общими анестетиками повышает риск осложнений. Кроме того, некоторые из местных анестетиков (лидокаин, прокаинамид) назначают при аритмиях, и их не всегда можно заменить другими препаратами. Во всех случаях необходимо сопоставлять риск осложнений, к которым может привести применение препарата, с отрицательными последствиями отказа от него.

2. Если предшествующие реакции (как аллергические, так и неаллергические) были тяжелыми, необходимо полностью отказаться от местных анестетиков.

3. На основании анамнеза сложно оценить риск аллергических реакций, поэтому если в прошлом применение местных анестетиков сопровождалось реакциями, проводят кожные и провокационные пробы.

4. Больному следует объяснить, с какой целью проводятся кожные и провокационные пробы, предупредить о возможных осложнениях и получить от него письменное согласие на исследование.

5. Хотя надежность кожных проб с местными анестетиками окончательно не установлена, подбор безопасного средства для местной анестезии рекомендуется начинать именно с них.

6. Местный анестетик, используемый для проведения кожных и провокационных проб, не должен вызывать перекрестных реакций с препаратом, который ранее вызвал аллергию. Если препарат, вызвавший аллергическую реакцию, неизвестен, для проведения проб выбирают местный анестетик из II группы.

7. Во избежание ложноотрицательных результатов препараты, используемые для проведения кожных проб, не должны содержать сосудосуживающих средств. Для проведения провокационных проб и лечения лучше применять препараты, в состав которых входят сосудосуживающие средства, так как они усиливают обезболивающее и ограничивают системное действие местных анестетиков, а аллергические реакции на эти средства или на сульфиты, добавляемые к ним для стабилизации, возникают редко.

8. Препараты местных анестетиков, используемые для кожных и провокационных проб, не должны содержать эфиры параоксибензойной кислоты (консерванты), поскольку она часто вызывает аллергические реакции.

9. При отрицательных пунктационной и внутрикожной пробах проводят провокационную пробу с местным анестетиком. Провокационные пробы проводят под наблюдением врача-аллерголога, имеющего опыт лечения тяжелых аллергических реакций.

10. Если провокационная проба с местным анестетиком отрицательна, риск побочных действий препарата минимален.

Использованная литература:
1. Зайков, С.В Проблема лекарственной аллергии в анестезиологии / С.В Зайков, Э.Н. Дмитриева // Рациональная фармакотерапия. – 2009. – № 3.
2. Лолор-младший, Г. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Лолор-младший, Т.Фишер, Д.Адельман: пер. с англ., М., «Практика», 2000 г. – 850 с.
3. Мурзич, А.В. Лекарственная аллергия / А.В. Мурзич, М.А. Голубев, А.Д. Кручинин // Южно-Российский медицинский журнал. – 1999. – № 2-3.
4. Фесенко, В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» / В.С. Фесенко // Клинические вопросы. – 2008. – 4(17).
5. Allergy to local anaesthetics in dentistry. Myth or reality? / Por J.C.Baluga a et al. // Allergologia et Immunopathologia. – 2001. – Vol.30.
6. Eggleston, S.T. Understanding allergic reactions to local anesthetics / S.T. Eggleston, L.W. Lush // Ann. Pharmacother. – 1996. – V.30, №7-8. – Р.851-857.
7. Main principles of pathogenesis, diagnostics and prevention of drug allergy caused by local anaesthetics / B.V. Machavariani et al. // Georgian Med. News – 2009. – V.168. – Р.67-72.
8. Por D El-Qutob Allergic reaction caused by articaine / Por D El-Qutob a et al. // Immunopathologia. – 2002. – Vol.33.
9. Speca S.J. Allergic reactions to local anesthetic formulations / S.J. Speca, S.G. Boynes, M.A. Cuddy // Dent. Clin. North. Am. – 2010. – V.54, №4. – Р.655-664.

Автор статьи врач-аллерголог Латышева А.Н.

Аллергия на местные анестетики

Автор: Лазаренко Л.Л. к.м.н., врач аллерголог-иммунолог высшей категории, ведущий научный сотрудник НМЦ по молекулярной диагностике ГМУ им. И.П. Павлова, член европейской академии аллергологии и клинической иммунологии

Местные анестетики являются наиболее эффективными безопасными препаратами для контроля над болью. До настоящего времени у нас широко применялся низкоэффективный прокаин (новокаин), синтезированный еще в 1905 г. Лидокаин является самым широко применяемым в мире местным анестетиком, несмотря на появление более современных препаратов. На сегодняшний день самые безопасные и эффективные — артикаин-содержащие анестетики. Артикаин был синтезирован в 1976 г, он в 5 раз эффективнее новокаина. Кроме того, появились препараты артикаина, не содержащие эпинефрин (адреналин), который сам по себе может быть виновником аллергии.

В зависимости от химического строения местные анестетики делятся на 2 группы:

  • I группа — эфиры парааминобензойной кислоты, сложные эфиры (новокаин, анестезин, дикаин);
  • II группа — амиды (лидокаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин, тримекаин, мепивакаи).

Среди местных анестетиков I группы часто встречаются перекрестные аллергические реакции. Результаты аппликационных проб свидетельствуют, что они возможны и между препаратами II группы — лидокаином, прилокаином и мепивакаином, обладающими сходной структурой.

Перекрестные реакции между препаратами I и II групп отсутствуют. Препараты II группы реже вызывают побочные эффекты.Особого внимания заслуживают данные о наличии так называемой скрытой сенсибилизации в составе комплексных препаратов.

Препараты, содержащие новокаин: бензициллин 5 (бензатинабензилпенициллин + бензилпенициллинпрокаина), бензициллин 3 (бензатинабензилпенициллин + бензилпенициллинпрокаина+ бензилпенициллин), инокаин (капли глазные), офтакаин (oxybuprocaine), меновазин (бензокаин + прокаин + рацементол), сульфокаин, сульфокампокаин, сульфокамфокаин для инъекций 10%, сульфлпрокаин (прокаин + сульфокамфорная кислота), отославин (борная кислота + прокаин), новоциндол (борная кислота + прокаин + цинка оксид).

Препараты, содержащие лидокаин: ринза Лорсепт Анестетикс, стрепсилс плюс (амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин), терафлю — ЛАР (бензоксония хлорид + лидокаин), лигентен (гентамицин + лидокаин + этилендецилоксикарбонилметиламмониядихлорид), ауробин (лидокаин + пантенол+ преднизолон+ триклозан), мазь гидрокортизон Рихтер (гидрокортизон + лидокаин), дентинокс (лауромакрогол-600 + лидокаин + ромашки аптечной цветков экстракт), камистад (лидокаин + ромашки аптечной цветков настойка), анауран (лидокаин + неомицин + полимиксин В), эмла (лидокаин + прилокаин), отипакс, отирелакс, фоликап (лидокаин + феназон), альвожил, калагель, санагель, стомагель.

Препараты, содержащие артикаин: артифин-здоровье–форте, септанест, убистезин, цитокартион, эрпикаин, ультракаин, альфакаин СП, брилокаин, септанест.

В последнее время значительно увеличилось число людей, у которых возникают реакции на местные анестетики. Очевидно то, что при использовании местных анестетиков, при которых ранее не отмечали аллергических реакций, наблюдается рост случаев аллергонепереносимости. Повышается процент лиц с полиаллергическими реакциями на местные анестетики, т.е. повышенная чувствительность организма пациента к 3 и более местных анестетиков разных групп. Эти данные полностью согласуются с многочисленными исследованиями, указывающими на то, что в современном мире в высокоразвитых странах развивается «эпидемия» аллергии.

Большинство клинических проявления аллергии сопровождается смешанными аллергическими реакциями разных типов, поэтому нельзя относить ту или иную нозологическую форму только к одному типу аллергических реакций. Одни авторы относят аллергию на местные анестетики к псевдоаллергическим реакциям, другие — к аллергическим, но при этом указывают на различные механизмы аллергии к местным анестетикам – Т-клеточный, IgE-зависимый, причем антитела могут находится как в свободном, так и связанном с лейкоцитами виде.

Приведем клинический пример

На прием к аллергологу в стоматологическую поликлинику г. Санкт- Петербурга обратилась с родителями Ксения М, 7 лет, проживающая в Петрозаводске. В трехлетнем возрасте девочка перенесла эпизод генерализованной крапивницы, которая возникла спустя 3 дня после лечения кариеса и постановки временной пломбы под местной анестезией лидокаином. Девочка была госпитализирована в Республиканскую детскую клиническую больницу. На первом этапе проводился дифференциальный диагноз с детскими инфекциями, пищевой аллергией (накануне принимала компот из ирги). При лабораторном обследовании выявили высокий уровень реакции к лидокаину и артикаину, средний – к тетракаину (методика не обозначена). Спустя 1 год в Санкт- Петербурге методом ИФА вновь провели исследование на местные анестетики. Результаты: лидокаин — 2; артикаин — 1; ультракаин — 2; септонест- 2; убистезин — 3; мепивакаин — 2; скандонест — 2 степени гиперчувствительности. В дальнейшем зубы лечили под общим обезболиванием. Из анамнеза жизни: девочка родилась от первой беременности, протекавшей на фоне вирусного гепатита В с минимальной степенью активности, доношенной, от 1 физиологических родов. Вес при рождении — 2950 г, рост — 47 см. Естественное вскармливание до 8 месяцев. Перенесла синдром пирамидной недостаточности, плоско-вальгусную дефломацию ног, ангины, сакрлатину в 2014г. Аллергологический анамнез отягощен по линии матери — у бабушки бронхиальная астма легкой степени, у мамы — аллергический ринит. При объективном осмотре — состояние удовлетворительное, питание повышено. Кожные покровы чистые с элементами ксероза. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание в легких везикулярное, живот мягкий безболезненный. На основании клинико-анамнестических данных был поставлен диагноз лекарственной аллергии в анамнезе на местные анестетики. Вызывали сомнения данные лабораторного исследования. Во-первых, вводился только лидокаин, а не артикаин, на производные которого выявляли положительные тесты разной степени интенсивности (причем артикаин, ультракаин, убистезин и септонест являются аналогами) и мепивакаин (он же скандонест). На первом этапе диагностического скрининга было принято решение иследовать на специфические иммуногобулины Е и G к местным анестетикам. Результаты отрицательные: IgE к лидокаину — 0,1 МЕ/мл, мепивакаину — 0,1 МЕ/мл, ультракаину — 0,1 МЕ/мл; IgG к артикаину, лидокаину и мепивакаину — тоже одинаковые — 0,2 ЕД /мл.

Учитывая наибольшую эффективность и безопасность артикаиновых анестетиков, особенно без добавок, был проведен траксбуккальный микропровокационный тест с Ультракаином ДС с определением в слюне медиаторов аллергии — триптазы и эозинофильного катионного белка. В результате не было выявлено повышение после провокации ни триптазы, ни эозинофильного катионного белка. Тогда было принято решение о проведении градуированной провокации с Ультракаином ДС. В присутствии реанимационной бригады введен периферический венозный катетер. Последовательно проводили накожную, скарификационную, внутрикожную пробы, далее — парентеральное введение препарата в дозе 0,1 мл разведения 1:100, 1:10 и далее цельного препарата в дозе 0,3 мл (средне-терапевтическая доза согласно весу 30 кг). Во время проведения градуированной провокации кожные покровы были интактны, артериальное давление до пробы- 100/50 мм рт ст., после – 90/60 мм рт ст., пульс до и после пробы- 90 уд. в мин, тоны седца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное. Заключение: дозированный провокационный тест с Ультракаином ДС отрицательный. Проведение местной анестезии указанным препаратом возможно. В соотношении с анамнестическими, клиническими, лабораторными данными возможность развиития аллергической реакции на данный анестетик маловероятна.

Таким образом, аллергонепереносимость местных анестетиков стала важной проблемой, к решению которой должен быть готов врач-клиницист в повседневной практике. В связи с этим необходимо иметь эффективные диагностические средства в лабораториях, задачей которых является выявление смешанных механизмов аллергических реакций на местные анестетики с целью подбора инертных препаратов для конкретного пациента на основе наиболее эффективных методов исследования in vitro.

В процессе диагностики аллергии необходимо определить, является ли заболевание аллергическим, установить природу действующего аллергена и механизм развившейся реакции. Поэтому на первом этапе приходится решать дифференциально-диагностические задачи между аллергией и другими видами побочных реакций, в основе которых лежат часто проявления, схожие с аллергией (гипертезия, обморок, коллапс, истерические реакции). Во–первых, истинные аллергические реакции не зависят от дозы препарата и являются непредсказуемыми. Симптомы аллергических реакций на местные анестетики могут проявляться в виде отека и воспаления на месте инъекции, гиперемии кожи, зуда, конъюнктивита, ринита, крапивницы, отека Квинке, отека голосовых связок с чувством кома в горле и осиплости голоса, затрудненного дыхания, кашля, затруднения дыхания вплоть до асфиксии, а также анафилактического шока.

На втором этапе (а иногда одновременно), когда установлен аллергический характер заболевания, выясняют его связь с определенным аллергеном, вид и механизм аллергии, так как методы диагностики аллергии и их результаты зависят от типа аллергических реакций и ими же определяются. Параллельно проводится разграничение между аллергическими и псевдоаллергическими реакциями.

Аллергические реакции обычно вызываются взаимодействием аллергена со специфическими иммуноглобулин Е (IgE) антителами. Эти антитела у сенсибилизированных индивидуумов связывают высокоаффинные FceRI рецепторы, локализованные на плазматической мембране тучных клеток и базофилов крови, и низкоаффинные FceRII рецепторы на лимфоцитах, эозинофилах и тромбоцитах. Это взаимодействие стимулирует клетки к высвобождению и преформированных и вновь синтезируемых медиаторов, таких как гистамин, триптаза, фофолипидные медиаторы – простагаландин D, лейкотриены, тромбоксан А2 и тромбоцит активирующий фактор, а также различные хемокины и цитокины, которые и определяют клиническую картину. Шоковые органы обычно представлены кожей, слизистыми оболочками, сердечно-сосудистой и дыхательной системой и желудочно-кишечным трактом. Некоторые субстанции, входящие в местные анестетики, например, декстраны, могут вызывать образование IgG антител, которые вызывают образование иммунных комплексов с антигенами поэтому активируют систему комплемента.

Точные механизмы неиммунных реакций до сих пор остаются сложными для понимания. Обычно считается, что они являются результатом непрямой фармакологической стимуляции тучных клеток и базофилов, вызывая освобождение воспалительных медиаторов. Однако, могут быть вовлечены и другие механизмы. Неаллергическая анафилаксия не обязательно включает иммунный механизм, поэтому предварительный контакт с причинно-значимым местным анестетиком не обязателен. Однако, при аллергических реакциях вовлечение лекарственно-специфических IgE, предшествующий контакт не обязателен и сенсибилизация может происходить через перекрестно-реагирующие субстанции.

Любая подозреваемая реакция лекарственной гиперчувствительности на местные анестетики должна быть диагносцирована, используя комбинацию различных тестов, как в раннем, так и отдаленном периоде. Должны быть предприняты серьезные попытки, чтобы стандартизировать и валидизировать как in vivo, так и in vitro тесты для диагностики аллергических реакций на местные анестетики. Однако, ни одна из существующих в настоящее время методик не является абсолютно достоверной. Ложно-положительные результаты вызывают неоправданное избегание безопасного лекарства, в то время как ложно-отрицательные результаты могут быть чрезвычайно опасны и серьезно затрудняют правильную вторичную профилактику. Насколько возможно, подтверждение не инкриминированного аллергена должно базироваться на иммунологических исследованиях, используя более чем 1 тест.

Диагностические стратегии базируются на тщательно собранном аллергологическом анамнезе, лабораторных обследованиях, выполненных непосредственно после развившейся реакции и днями, и неделями спустя. Лабораторные обследования включают исследования высвобождения медиаторов во время развития реакции, определение специфических IgE вскоре или предпочтительнее в течение 6 месяцев после развившейся аллергической реакции и других лабораторных обследованиях, таких как тест высвобождения гистамина и тест активации базофилов. Ранние тесты обычно выполняются чтобы определить, вовлечен ли иммунологический механизм или нет, или, в конечном случае, были ли активированы тучные клетки (определение триптазы). Кожные тесты выполняются позже, но лучше в течение первого года после развившейся аллергической реакции, при этом попытка определить причинно значимое лекарство будет выполнима.

Важно помнить:

1) нельзя назначать лекарственное средство, имеющее перекрестно — реагирующие свойства с причинно-знчимым медикаментом;

2) нельзя выставлять диагноз лекарственной аллергии только по данным лабораторного обследования.

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ ИСПОЛЬЗУЙТЕ «АЛЛЕРГО ИФА-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ IGE» И АЛЛЕРГЕНЫ АЛКОР БИО

Ассортимент Алкор Био включает 73 лекарственных аллергена: антибиотики, противомикробные, гормональные препараты, витамины и наиболее популярные группы аллергенов: анальгетики, НПВС и местные анестетики.

Аллергия на обезболивающие препараты, применяемые в стоматологии

Аллергия на обезболивающие препараты локальной направленности в стоматологии – это медикаментозная аллергия. Подобное явление отмечается приблизительно в 17% случаев от общего количества подобных заболеваний. Это довольно высокий показатель. Главный раздражитель в таких лекарствах чаще всего Лидокаин, вследствие чего его стали не так часто применять при выполнении стоматологических процедур, а стараться заменить более эффективными и безвредными болеутоляющими. Большая часть людей, у которых выявлена подобная разновидность реакции на анестезию локального воздействия – это дети, не достигшие 7 лет, поскольку у них не до конца сформировались иммунные клетки в организме (этим определяется повышенный риск развития аллергии под влиянием условных патогенов).

Аллергия на анестезию чаще всего обнаруживается на протяжении 5-15 минут после того, как введено лекарство. Хотя иногда (к примеру, если смазана либо слабо выражена первая фаза иммунной реакции) начальные признаки проявляются намного позднее – через 1-2 часа после укола. Основа патогенетического развития аллергической симптоматики заключается в синтезировании воспалительных медиаторов, главный из них – гистамин. Это вещество является катализатором иммунопатологического ответа стремительного типа (признаков, появляющихся у пациента немедленно при контакте с раздражителем). Кроме гистамина, на фоне аллергической реакции на обезболивающие препараты, начинается выработка иных воспалительных медиаторов – простагландинов и цитокинов.

Основная опасность при введении болеутоляющих аллергикам заключается в том, что высока возможность формирования состояний, угрожающих жизни человека: отёк Квинке, анафилактический шок (анафилаксия), острая дыхательная недостаточность и асфиксия. Поэтому в мед. учреждении, где располагается кабинет стоматолога, должен быть врач-реаниматолог и аппаратура, которая может потребоваться при неотложной реанимационной помощи.

  • быстро вводится анестетик;
  • лекарство используется для пациента, находящегося в состоянии истощения;
  • препарат вводят в большой дозировке.

Перемены, которые происходят в организме, называют – аллергической реакцией 1 типа. Во время первичного проникновения болеутоляющего синтезируются особые клетки иммунитета – иммуноглобулины группы E (IgE), которые представляют собой антитела.

Со временем в организме происходит накопление данных молекул. В процессе повторного введения анестезии в организме возникает связь между иммуноглобулинами и антигеном, что приводит к высвобождению в тканях, обогащенных тучной клетчаткой, разных воспалительных медиаторов: гистамин, серотонин, брадикинин и пр. под их влиянием окружающие клетки оказываются вовлеченными в аллергическую реакцию.

Разновидности болеутоляющих препаратов

Анестетики бывают двух видов: местного и общего воздействия. Местное обезболивание в свою очередь бывает:

  • в форме спрея, который оказывает болеутоляющий эффект при распылении на десенную ткань;
  • инфильтрационное;
  • проводниковое;
  • внутрикостное.

Анестезия общей направленности осуществляется путем введения инъекционного раствора.

Виды аллергической реакции в соответствии с распространением признаков

Аллергия на анестетики и прочие медикаменты бывает двух видов, которые характеризуются разной симптоматикой и различной тяжестью течения.

Локальная (местная) реакция

Локальной аллергией называют иммунопатологическую реакцию (либо сочетание реакций), проявляющихся лишь в месте введения лекарства. Чаще всего подобная разновидность патологии исчезает сама при незначительном медикаментозном корректировании (приём антигистамина) и прекращении контакта с раздражителем. Местная аллергия на обезболивающие лекарства в стоматологии обычно проявляется в виде:

  • отёка и гиперемии губ, языка и десенной ткани;
  • формирования микротрещин и афт небольшого размера во рту;
  • увеличения и развития воспалительного процесса в сосочках на языке;
  • жжения либо сниженной чувствительности (больной предъявляет жалобы на чувство онемения, которое не исчезает через полчаса после проведения анестезии);
  • высыпаний в области губ и на слизистой во рту;
  • болевых ощущений во время надкусывания и оказания давления на зубы.

В случае введения минимальной дозировки пациенту с довольно устойчивым иммунологическим статусом, чаще всего проявляется только локальная аллергическая реакция. Если человек относится к группе риска, в особенности, когда уже имела место сенсибилизация организма анестетиками местного действия, возможно развитие более тяжелых признаков.

Распространённая реакция

Это довольно серьёзная форма аллергической реакции на медикаменты, она связана с высокой выработкой иммуноглобулина E, относящегося к группе гамма-глобулинов, вырабатываемых в плазменных клетках (В-лимфоцитах). В организме происходит связь иммуноглобулинов и белка, находящегося на базофилах и тучных клетках, что приводит к образованию острой аллергической реакции.

Симптоматика при распространённой аллергической реакции бывает различной. Такая разновидность патологии подразделяется по нескольким симптоматическим группам. Развитие этих признаков может быть изолированным либо в виде сочетания нескольких групп, чем определяется самочувствие пациента и тяжесть течения аллергии.

Дерматологическая симптоматика

Кожа покрывается ярко-красными либо бледно-розовыми высыпаниями, возможно появление волдырей, небольших язвочек, трещин. Отмечается возникновение на коже участков с шелушением, зудом, жжением, отёчностью и покраснением.

Признаки интоксикации (крапивница)

Эта группа симптомов включает гипертермию (возможно сохранение температуры на уровне субфебрильной, либо повышение до 39,5 градусов), головную боль, сильную вялость, сонливость, апатичность. Пациент жалуется периодами на жал или озноб.

Симптоматика со стороны ЖКТ

Нарушение в работе пищеварительной системы не характерно для иммунологического процесса на фоне аллергической реакции на анестетики, хотя иногда подобные признаки предшествуют более серьёзной форме аллергии. Данная группа симптомов подразумевает возникновение: желудочных и кишечных болей, сильных рвотных позывов, диареи.

Признаки ангионевротического отёка (отёка Квинке)

Очень серьёзное состояние, при котором наблюдается патологическая отечность покровов (в том числе рыхлой подкожно-жировой клетчатки) с частичными признаками крапивной лихорадки. Немедленно оказать помощь больному, если местные отёки появились на губах, носу, шее, горле, во рту. Опасно для жизни развитие таких признаков: лающего кашля, осиплости и охриплости голоса, приступа удушья, мгновенное образование дыхательной недостаточности, выраженной отёчности на лице или шее, патологической бледности кожных покровов.

Симптомы анафилаксии

Анафилактический шок в стоматологии является очень серьёзным осложнением мгновенной аллергической реакции, летальный исход при таком состоянии возможен в 20% случаев. Начальная реакция в этом случае проявляется в виде резкой, внезапной боли в области введения болеутоляющего средства, сильной припухлости и гиперемии, жжения и зуда, быстро распространяющегося по кожным покровам. У больного отмечается резкое снижение кровяного давления, появление синюшности в области губ и рук, формирование спазма в бронхах и горле.

Важно! После введения анестетика летальный исход на фоне аллергической реакции на местную анестезию может наступить спустя несколько минут либо 1-2 часа. Приступать к выполнению экстренных реанимационных действий нужно немедленно при обнаружении начальных вероятных признаков отёка Квинке или анафилаксии.

Меры диагностики

Медикаменты в некоторых случаях способны спровоцировать развитие псевдоаллергии. Чтобы точно определить, в чем причина формирования подобной проблемы, врач назначает пациенту прохождение таких исследований:

  • анализ крови на специфические антитела (IgE) – дает возможность обнаружить раздражителя, на который в организме пациента имеется повышенная чувствительность;
  • кожные аллергопробы на анестетики (скарификационные и аппликационные) помогают точно определиться с антигеном;
  • клиническое исследование крови – дает возможность выявить высокое количество эозинофилов, что является подтверждением аллергического происхождения симптоматики;
  • биохимия крови – позволяет дифференцировать аллергию от аутоиммунных болезней.

Псевдоаллергия является патологическим процессом, который конечным этапом (выбросом гистаминов) и признаками похож на типичную аллергическую реакцию (1 типа), хотя есть различия в основных иммунных механизмах. Вторичного развития псевдоаллергии у пациента не наблюдается.

Методы лечения аллергии на анестетики

При подобной патологии проводится стандартная терапия. Действия обусловлены тем, насколько тяжело протекает любой из признаков. Чтобы справиться с кожной симптоматикой и отёчностью, выполняется внутримышечное введение Димедрола или Супрастина.

В случае развития анафилаксии больному нужно поставить инъекцию адреналина и вызвать неотложку. Обычно такие действия являются достаточными для устранения аллергических симптомов и предупреждения их дальнейшего прогрессирования.

Если своевременно приступить к лечению, развития осложнений можно избежать. При внимательном изучении анамнеза больного и проведения соответствующих исследований перед введением анестетика опасность возникновения аллергической реакции уменьшается.

Помимо антигистаминов, пациентам с аллергией на анестезию рекомендован приём сорбентов. Под их влиянием быстрее выводится раздражитель из организма. В подобной ситуации рекомендовано воспользоваться активированным углем или Полисорбом.

Оказание экстренной помощи при тяжелой аллергии

Первая помощь при появлении серьёзных симптомов оказывается стоматологом. Он вводит инъекционно пациенту адреналин и вызывает неотложку. Больного транспортируют в стационар для оказания медикаментозной помощи и устранения последствий. В подобной ситуации проводят лечение как антигистаминами, так и препаратами для поддержания здоровья человека в целом.

Снятие симптоматики лёгкой и средней степени тяжести

Многим пациентам интересно, как будет проходить лечение зубов при наличии аллергической реакции на обезболивающие средства. Во избежание развития аллергических симптомов требуется повышение иммунитета. Определиться с возможным аллергеном можно перед началом лечения зуба.

В случае, когда лечение без анестетиков невозможно, проводится специальная терапия. Основывается она на введении минимального количества медикамента больному в течение определенного срока. Выявляют, где скрыт аллерген, и понемногу повышают дозировку лекарства. В результате непереносимости раздражителя почти не обнаруживается.

Лечение народными средствами

Справиться с подобной патологией с помощью народных методов трудно. Благодаря такому лечению наблюдается ослабление симптомов и улучшение самочувствия человека. Пользоваться такими средствами нужно очень осторожно. Чтобы предупредить возможное развитие аллергии на лекарства, поможет выполнение дыхательной гимнастики, массажа, закаливания.

Лечение травами при таком заболевании дозволено лишь в том случае, когда отсутствуют противопоказания. Существует большая опасность, что под их влиянием произойдет усиление аллергических признаков. Для использования народных средств в качестве терапии при подобной болезни нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Аллергическая реакция на аналгезию является частым, но малоопасным состоянием, которое способно развиться у каждого. Обычно все симптомы быстро исчезают и не вызывают серьёзных осложнений.

Непереносимость местных анестетиков. Алгоритм выбора препарата

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: местные анестетики, побочные реакции

Эффективность и безопасность – это главные требования, предъявляемые к фармакологическим препаратам, используемым для лечения, профилактики и диагностики заболеваний, а также основные критерии успешного применения лекарственных средств (ЛС) в клинической практике. Одновременно с ростом числа ЛС увеличивается и возможность развития различных нежелательных реакций. Побочные реакции, возникающие при использовании ЛС, встречаются у 1/10 части населения планеты, но только 10% из них обусловлены лекарственной гиперчувствительностью [1]. Эти реакции могут различаться клинической картиной, степенью тяжести и иметь разные исходы.

Как правило, фармакологические свойства лечебных и диагностических препаратов хорошо известны. Однако реакции гиперчувствительности врач не всегда может прогнозировать [1].

Побочная реакция на ЛС – это неожиданный нежелательный эффект, возникающий при применении препарата в терапевтической (профилактической, диагностической) дозе.

Лекарственная аллергия – это повышенная чувствительность к лекарственному препарату, в основе которой лежат иммунологические механизмы.

Типы нежелательных реакций, возникающих при использовании ЛС

Выделяют два типа нежелательных реакций, возникающих при использовании фармакологических средств.

Первый тип реакций – предсказуемые побочные действия, связанные с фармакологическим действием ЛС, зависят от используемой дозы, могут проявляться у любого пациента, составляют 75% всех побочных реакций на фармакологические средства. В фармацевтических справочниках и инструкциях по применению ЛС содержатся указания на возможность развития подобных реакций. Ниже представлены примеры прогнозируемых побочных реакций:

  • токсичность препарата;
  • токсические реакции, связанные с передозировкой и/или кумуляцией препарата;
  • реакции, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС;
  • реакции, вызванные взаимодействием ЛС;
  • тератогенное действие ЛС;
  • канцерогенное действие ЛС;
  • смешанные реакции [2].

Побочные реакции второго типа непредсказуемы и связаны с реактивностью, а иногда генетическими особенностями пациента. Назовем варианты непредсказуемых побочных реакций:

  • Неаллергическая врожденная гиперчувствительность (идиосинкразия). Обусловлена недостаточностью ферментов.
  • Лекарственная гиперчувствительность:
  • аллергическая гиперчувствительность (истинные аллергические реакции: иммуноглобулин E(IgE)-опосредованные и не IgE-опосредованные). В этих реакциях участвуют иммунологические механизмы;
  • неаллергическая гиперчувствительность (псевдоаллергия). Развивается без участия иммунологических механизмов [2].

Неаллергическая врожденная гиперчувствительность (идиосинкразия, ферментопатия) – недостаток или неполная активация фермента, участвующего в метаболизме ЛС. Медикаментозные или диагностические средства могут воздействовать на ферментные системы, участвующие, например, в инактивации сывороточных кининов. При недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы применение окислителей может привести к развитию у пациента гемолитической анемии. Индуцировать гемолиз у этой группы больных могут и сульфаниламиды, нитрофураны, препараты витамина К.

Реакции неаллергической гиперчувствительности, или псевдоаллергические реакции, не имеют иммунологических механизмов, но могут имитировать симптомы аллергической реакции. Развитие псевдоаллергических реакций при применении фармакологических средств может быть связано с прямым или опосредованным высвобождением гистамина из тучных клеток и базофилов, происходящим под влиянием применяемого лекарственного препарата. Некоторые ЛС способны неиммунным путем активировать систему комплемента по альтернативному пути. В результате накапливаются промежуточные продукты активации, обладающие свойствами анафилотоксинов, что приводит к повышению проницаемости мембран, дегрануляции тучных клеток и высвобождению гистамина. Псевдоаллергические реакции могут иметь и иные механизмы. Нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, тартразин могут вызывать нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. Накопление брадикинина может происходить при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. При использовании сульфитов образуется оксид серы, обладающий свойствами бронхоконстриктора [2].

Аллергические реакции отличает участие иммунологических механизмов в их формировании. Такие реакции встречаются у небольшого количества пациентов, развитие их непредсказуемо. Постановка диагноза лекарственной аллергии представляет собой очень серьезное решение. В случае ошибочного отрицания лекарственной аллергии на ЛС дальнейшее его использование может привести к трагическому исходу. При гипердиагностике лекарственной аллергии пациент лишается возможности использования целой группы (иногда нескольких групп) препаратов, порой ему необходимых [3, 4].

При использовании ЛС возможно развитие психофизиологических побочных реакций. Они могут возникать у больных истерическим неврозом, при вегетативных расстройствах, а также у пациентов, перенесших в прошлом тяжелые осложнения лекарственной терапии.

Классификация местных анестетиков

Появление большого количества современных, малотоксичных местных анестетиков (МА) привело к расширению их использования в различных областях медицины и, к сожалению, к увеличению числа пациентов, у которых развиваются различные побочные реакции при их назначении. Местные анестетики – это лекарственные средства, которые обратимо угнетают возникновение и проведение импульсов в периферических нервах и нервных окончаниях, что приводит к потере чувствительности в ограниченных участках тела [5, 6]. Виды местной анестезии варьируют в зависимости от ее клинического применения в разных областях медицины:

  • поверхностная анестезия – нанесение МА на кожу, конъюнктиву глаза, слизистую оболочку полости носа, рта, трахеобронхиального дерева, мочевых путей, в полость уха;
  • инфильтрационная – стоматология, небольшие хирургические вмешательства;
  • проводниковая анестезия – введение препарата в область нерва или сплетения;
  • эпидуральная – введение МА между твердой мозговой оболочкой и надкостницей, выстилающей внутреннюю поверхность позвоночного канала;
  • спинномозговая – введение МА непосредственно в цереброспинальную жидкость;
  • внутривенная регионарная анестезия.

Применение этой группы ЛС не ограничивается сферой медицины. В косметических салонах перед проведением болезненных процедур МА наносят на кожу или применяют инъекционно. Пациент может сенсибилизироваться к препарату и забыть о том, что он получал процедуры у косметолога с применением МА. Чаще всего при опросе пациент не упоминает о таком применении МА и почти никогда не знает, какой именно препарат использовался. Это одна из причин разных по степени тяжести, а иногда и смертельных осложнений различных косметических процедур.

Химическое строение МА определяет их физико-химические характеристики и клинические свойства. Местные анестетики состоят из гидрофобной (липофильной) ароматической группы, промежуточной эфирной или амидной цепи и гидрофильной вторичной или третичной аминогруппы. Большинство МА являются третичными аммониевыми основаниями, которые применяют в виде растворов водорастворимых солей, в основном гидрохлоридов. В основном препараты различаются по растворимости в липидах, связыванию с белками тканей и константе диссоциации [5, 6].

В зависимости от промежуточной цепи МА делятся на эфиры и амиды (таблица). Первая группа местных анестетиков (группа эфиров) включает сложные эфиры бензойной кислоты (кокаин, Бенкаин), сложные эфиры парааминобензойной кислоты (прокаин, бутамбен), сложные эфиры аминобензойной и бензойной кислот (тетракаин). Эфирные МА относительно нестабильны в растворах и в организме быстро гидролизуются псевдохолинэстеразой и некоторыми другими эстеразами. Один из продуктов гидролиза – парааминобензойная кислота, которая может вызывать аллергические реакции. Период полувыведения в плазме у этих препаратов очень короткий, поэтому их распределение в тканях плохо изучено.

Ко второй группе МА (группа амидов) относят амиды гетероциклической и ароматической кислот (Совкаин, Новокаин), амиды ароматических аминов – анилиды (лидокаин, бупивакаин, мепивакаин, ропивакаин и др.). Амидные МА относительно стабильны в растворе и медленно гидролизуются микросомальными ферментами печени. Скорость метаболизма разных препаратов весьма вариабельна: прилокаин – самый быстро метаболизируемый препарат, бупивакаин – самый медленный. У пациентов с нарушением функции печени амидные МА могут оказывать токсическое действие из-за удлинения периода полувыведения препарата; уменьшение печеночного кровотока приводит к замедлению инактивации МА.

Небольшое количество препаратов выводится в неизмененном виде почками. Значительная доля МА после введения поступает в системный кровоток. Количество всосавшегося препарата и его пиковая концентрация в плазме зависят от дозы и присутствия в растворе вазоконстриктора (особенно при проводниковой и инфильтрационной анестезии). Одна и та же доза МА сопряжена с разным риском токсического воздействия и зависит от методики анестезии, степени васкуляризации тканей и взаимодействия с липидами тканей. Анестетики активно всасываются через слизистые оболочки. Связывание МА с белками плазмы влияет на фармакокинетику и фармакодинамику. Анестетики группы эфиров связываются с белками плазмы незначительно (

Аллергия на местные анестетики в стоматологии

В наши дни представить себе лечение зубов без обезболивания просто невозможно. Именно благодаря этой процедуре, посещение стоматологов не внушает такого страха как раньше и является достаточно комфортным. Однако, как и любые другие лекарственные средства, местные анестетики могут спровоцировать аллергическую реакцию, причем опасную для жизни. Как отличить побочное действие от истинной аллергии и обезопасить себя расскажет MedAboutMe.

Местные анестетики: симптомы аллергии

Аллергия на местные анестетики относится к нежелательным реакциям, возникающим в результате применения лекарственного средства с целью лечения, профилактики или диагностики. Однако, в отличие от прогнозируемых побочных эффектов, она развивается внезапно, непредсказуемо и не зависит от дозы и способа введения препарата.

Симптомы аллергии на местные анестетики многообразны и включают в себя проявления со стороны различных органов и систем:

  • Крапивница (высыпания на теле, сопровождающиеся зудом).
  • Отек Квинке.
  • Насморк, заложенность носа, слезотечение, зуд глаз.
  • Удушье, кашель.
  • Тошнота, рвота.
  • Головокружение, слабость, снижение артериального давления, потеря сознания.

В совокупности они характеризуют состояние под названием анафилаксия — системная жизнеугрожающая аллергическая реакция, требующая неотложной медицинской помощи.

Как можно заметить, все эти симптомы не имеют каких-то отличительных особенностей и в равной степени могут быть проявлением истинной аллергии или ее имитацией, а также другой нежелательной реакции.

Зачастую за симптомы аллергии принимают другие побочные эффекты на лекарственный препарат, характерные дня него.

Местные анестетики, которые используются для обезболивания в стоматологии и других областях медицины, делятся на две группы:

  • Производные бензойной кислоты (новокаин);
  • Амиды (лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин и пр.).

Помимо обезболивающего эффекта, данные препараты вызывают расширение сосудов и изменение сердечного ритма, что может стать причиной головокружения, чувства тошноты и дурноты, а также вызвать снижение артериального давления. Данные проявления похожи на симптомы аллергии, хотя таковой не являются.

Несмотря на то, что аллергические реакции на инъекции местных анестетиков крайне редки, нельзя исключать их развитие как на само лекарственное вещество, так и на дополнительные компоненты, входящие в состав препарата (парабены), а также на латекс (используется при производстве некоторых медицинских инструментов и перчаток).

Какие анализы на аллергию помогут в диагностике?

После возникновения реакции, подозрительно похожей на аллергическую, необходимо обратиться к специалисту и разобраться в произошедшей ситуации.

Задача врача аллерголога-иммунолога, консультирующего на предмет лекарственной аллергии к местным анестетикам, определить, являются ли предъявляемые жалобы истинной реакцией и требуется ли лечение аллергии (купирование симптомов) на момент осмотра. Для пациента при этом крайне важно предоставить максимально полную информацию.

При возникновении симптомов, говорящих с высокой долей вероятности об аллергии, обязательно уточните у стоматолога, какой местный анестетик был введен и чем были сняты проявления (название лекарств, облегчивших состояние). Свои ощущения важно записать и предоставить доктору.

После внимательного опроса и осмотра, врач может предложить выполнить определенные анализы на аллергию.

Как правило, используется два разных метода:

  • Определение специфических аллергических антител к лекарству (IgE) в крови.
  • Провокационный тест с лекарственным препаратом на слизистой оболочке рта и коже.

В первом случае анализ на аллергию к местному анестетику должен быть проведен в пределах определенных временных рамок, чтобы быть более достоверным: не ранее, чем через 4-8 недель после предполагаемой аллергической реакции, и не позднее, чем через 6 месяцев.

Второй метод служит не только для определения аллергии, но и для подбора местного анестетика для последующего применения. Выполняется строго в период ремиссии аллергических заболеваний. Врач аллерголог-иммунолог предложит сначала капнуть лекарственный препарат под язык, а затем нанесет этот же препарат на кожу и слегка поцарапает ее, то есть проведет скарификационный тест. Реакция слизистой оболочки и кожи покажет, есть ли повышенная чувствительность (аллергия) к данному фармакологическому средству.

Лечение и профилактика аллергии на местные анестетики

Лечение аллергии на местные анестетики зависит от ее проявлений и степени тяжести в конкретном случае. Набор для оказания неотложной помощи находится в каждом стоматологическом кабинете и включает в себя все необходимые средства для купирования реакции.

Радикальное лечение аллергии на местные анестетики, к сожалению, пока не изобретено Однако профилактика включает в себя несложные правила и поможет избежать повторения нежелательной реакции.

Лекарственный препарат, аллергия к которому подтверждена, запрещен к использованию в случае конкретного пациента. Необходимо четко запомнить действующее вещество и всегда называть его при посещении стоматолога и врача любой другой специальности. В качестве альтернативы могут использоваться местные анестетики из другой группы. Например, при возникновении реакции на новокаин, можно смело лечить зубы под обезболиванием с помощью лидокаина.

Для предупреждения развития аллергии, как правило, врач аллерголог-иммунолог порекомендует выполнить премедикацию. Это значит, что предварительно за час до лечения зубов нужно сделать две инъекции (противоаллергический и противовоспалительный препараты), которые защитят пациента в случае непредвиденной реакции организма.

Некоторые лекарства имеют общую химическую структуру, а значит организм может воспринимать их как один и тот же аллерген: например, новокаин и сульфаниламидные препараты, а также мочегонные средства. Нужно помнить о таких перекрестных реакциях.

Аллергия на лекарственные препараты, в том числе местные анестетики, может иметь различные проявления, порой опасные для жизни. После возникновения реакции важно обратиться к врачу аллергологу-иммунологу. Анализы на аллергию, а также опрос и осмотр помогут определить виновный аллерген. Полученные рекомендации по профилактике смогут предупредить повторение нежелательной реакции.

Аллергия и все о ней

Почему анализ крови лучше кожной пробы?

В некоторых случаях врачи предпочитают ограничиться назначением тех обследований, которые можно сделать по сыворотке крови. Такая диагностика имеет несколько преимуществ:

  • Полностью исключается контактирование кожного покрова с возможным аллергеном. Это исключает развитие острой аллергической реакции.
  • Определить вещество-раздражитель по крови можно в любой момент времени и практически каждому. Кожные пробы проводятся только при соблюдении нескольких условий.
  • Для установления разных аллергенов кровь берется однократно.
  • По крови можно определить, как объективные, так и количественные показатели, это позволяет установить степень чувствительности к разным аллергенам.

Кожные пробы назначаются не всегда, так как не всем их проведение показано.

Они не используются, если большая часть кожного покрова изменена вследствие аллергических проявлений или кожных заболеваний.

Противопоказано такое обследованием тем, у кого в анамнезе была анафилаксия.

Не достоверными результаты кожных проб будут в тех случаях, когда пациент длительно принимает препараты, угнетающие чувствительность организма к возможным аллергенам.

Из-за малой информативности тесты на коже не назначаются детям и лицам преклонного возраста.

Аллергия на анестезию, симптомы, что делать

Согласно данным статистических исследований, большинство эпизодов проявлений чувствительности регистрируются, в среднем, спустя час или два после медицинского вмешательства. Это позволяет оперативно выявить и предотвратить в будущем нежелательные реакции, а также провести дифференциальную диагностику со схожими состояниями.

Описанные признаки сами по себе не опасны, однако они могут развиваться вместе с другими патологическими реакциями – крапивницей, отеком Квинке. Если клиническая картина включает только локальные симптомы, их купирование (прекращение) происходит даже без лечения спустя несколько дней – разумеется, при условии, что анестетик, ставший причиной развития нарушений, не вводится повторно.

К этой группе принадлежат все виды поражения кожных покровов, связанные с аллергической непереносимостью местных анестетиков в стоматологии. Они развиваются и по немедленному, и по отсроченному типу, не опасны для жизни или создают весьма значимую угрозу.

Аллергия на местные анестетики относится к нежелательным реакциям, возникающим в результате применения лекарственного средства с целью лечения, профилактики или диагностики. Однако, в отличие от прогнозируемых побочных эффектов, она развивается внезапно, непредсказуемо и не зависит от дозы и способа введения препарата.

Симптомы аллергии на местные анестетики многообразны и включают в себя проявления со стороны различных органов и систем:

  • Крапивница (высыпания на теле, сопровождающиеся зудом).
  • Отек Квинке.
  • Насморк, заложенность носа, слезотечение, зуд глаз.
  • Удушье, кашель.
  • Тошнота, рвота.
  • Головокружение, слабость, снижение артериального давления, потеря сознания.

В совокупности они характеризуют состояние под названием анафилаксия — системная жизнеугрожающая аллергическая реакция, требующая неотложной медицинской помощи.

Как можно заметить, все эти симптомы не имеют каких-то отличительных особенностей и в равной степени могут быть проявлением истинной аллергии или ее имитацией, а также другой нежелательной реакции.

Зачастую за симптомы аллергии принимают другие побочные эффекты на лекарственный препарат, характерные дня него.

Местные анестетики, которые используются для обезболивания в стоматологии и других областях медицины, делятся на две группы:

  • Производные бензойной кислоты (новокаин);
  • Амиды (лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин и пр.).

Помимо обезболивающего эффекта, данные препараты вызывают расширение сосудов и изменение сердечного ритма, что может стать причиной головокружения, чувства тошноты и дурноты, а также вызвать снижение артериального давления. Данные проявления похожи на симптомы аллергии, хотя таковой не являются.

Несмотря на то, что аллергические реакции на инъекции местных анестетиков крайне редки, нельзя исключать их развитие как на само лекарственное вещество, так и на дополнительные компоненты, входящие в состав препарата (парабены), а также на латекс (используется при производстве некоторых медицинских инструментов и перчаток).

Основные клинические проявления аллергии на местные анестетики зависят от типа гиперчувствительности к лекарственным препаратам. При развитии аллергической реакции немедленного типа чаще наблюдается аллергическое поражение кожных покровов по типу крапивницы с появлением эритемы и зудящих волдырей розового цвета.

Внезапно может возникать ангиоотек подкожной клетчатки, который сохраняется в течение нескольких часов (суток) и представляет особую опасность при поражении слизистой оболочки гортани. Редкое, но тяжело протекающее проявление аллергии на местные анестетики – анафилактический шок, который характеризуется нарушением работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем и при отсутствии своевременно оказанной неотложной помощи нередко приводит к летальному исходу.

При развитии аллергической реакции замедленного типа основными признаками будут локальные изменения кожи и подкожной клетчатки: контактный дерматит, эритродермия, узловатая эритема, реже – аллергический васкулит.

Псевдоаллергические проявления непереносимости лекарственных препаратов для местной анестезии многообразны и включают в себя поражение кожных покровов (локальный отек и эритему, распространенный зуд кожи), риноконъюнктивит, ларингоспазм и бронхиальную обструкцию, энтероколит и анафилактоидные реакции с артериальной гипотензией, головокружением, общей слабостью и обморочными состояниями.

Зубная боль и разрушение зубов – проблемы, касающиеся людей любого возраста, включая детей. Но не многие спешат на прием к стоматологу, и причина этого не только боязнь предстоящих манипуляций, но и страх перед анестезией.

Вероятно, многие люди слышали, что во время введения обезболивающих препаратов у человека может возникнуть серьезная аллергическая реакция, справиться с которой достаточно сложно.

Не стоит верить всем страшилкам об опасности анестезии в стоматологии, но и не стоит считать, что аллергия при удалении зуба или его лечении полностью исключается.

Гиперчувствительность при использовании анестетиков вполне возможна, но ее развития при обращении к квалифицированному врачу можно избежать.

Диагностика аллергии на местные анестетики

Современные методики позволяют эффективно выявить аллергены, чтобы предотвратить негативные последствия использования анестетиков. Методы постоянно совершенствуются. Стоит отметить, что лабораторные исследования точны на 60-85%.

Рассмотрим способы анализов на аллергию на анестетики:

    • Кожная проба. Метод предполагает нанесение на дерму человека небольшой царапины или проведение укола. При этом туда будет добавлено небольшое количество аллергена. Спустя некоторое время проявится реакция, кожа может покраснеть, что будет свидетельствовать о наличие аллергии на введенное средство. Подобное тестирование проводится, чтобы выявить наличие грибковых, бытовых, пыльцевых аллергенов.
    • Тест-провокация. Нужен в том случае, если анализ крови на аллергию на анестетики не дал должного результата. Этот способ предполагает введение вещества под язык/в нос/в бронхи. Минусом такого теста может стать сильная аллергия. Вот почему его проводят только в больницах, под контролем опытных врачей-аллергологов.
    • Подъязычная проба. Этот вариант исследования применяется на препараты в виде таблеток. Берут четверть подобного вещества, раствор инъекции и наносят все на кусок сахара. Частичку таблетки/сахара человек держит под языком. Когда пройдет пятнадцать минут, могут возникнуть симптомы аллергии. Можно увидеть отеки, почувствовать зуд, а также другие проявления. Это будет говорить о положительном результате исследования.
    • Провокация в определенных дозах. Этот вариант предполагает вводить препарат последовательно, начиная с небольших доз и с поверхностных путей. После 20 минут наблюдений, врач продолжает вводить вещество, постепенно увеличивая его количество. Подойдет такая методика, например, для бета- лактамных антибиотиков, местной анестезии.
    • Анализ крови на анестетики. Этот вариант также позволит определить предрасположенность к аллергии. Стоит сдать общий анализ крови. Есть также иммуноферментный метод, определение уровня гистамина, тест активации базофилов.

В случает выявления аллергия на конкретное вещество, это обязательно отражается в истории болезни человека. Далее данный препарат не будет использоваться в лечении.

Стоит отметить, что с сильными реакциями иммунной системы человека в ответ на определенный раздражитель хоть раз да встречался каждый врач. 5-10% людей имеет медикаментозную аллергию. Увеличение количества таких реакций ведет к росту использования лекарственных средств, а также разным экологическим моментам, которые нарушают иммунитет человека.

Противопоказания

Не стоит проводить тестирование на аллергически реакции в случаях:

  • Беременность
  • Во время лактации
  • В прошлом был перенесен анафилактический шок
  • Человек имеет хронические заболевания почек, сердца, печени в стадии обострения
  • При инфекционных и воспалительных заболеваниях
  • При диабете в тяжелой форме
  • Были случаи выявления аллергии на данное вещество в прошлом
  • Наличие различных кожных заболеваний

Своевременный анализ на аллергию на анестетики и наркоз, может избавить от многих проблем и спасти вам жизнь.

Современные методики позволяют эффективно выявить аллергены, чтобы предотвратить негативные последствия использования анестетиков. Методы постоянно совершенствуются. Стоит отметить, что лабораторные исследования точны на 60-85%.

Стоит отметить, что с сильными реакциями иммунной системы человека в ответ на определенный раздражитель хоть раз да встречался каждый врач. 5-10% людей имеет медикаментозную аллергию. Увеличение количества таких реакций ведет к росту использования лекарственных средств, а также разным экологическим моментам, которые нарушают иммунитет человека.

Противопоказания

После возникновения реакции, подозрительно похожей на аллергическую, необходимо обратиться к специалисту и разобраться в произошедшей ситуации.

Задача врача аллерголога-иммунолога, консультирующего на предмет лекарственной аллергии к местным анестетикам, определить, являются ли предъявляемые жалобы истинной реакцией и требуется ли лечение аллергии (купирование симптомов) на момент осмотра. Для пациента при этом крайне важно предоставить максимально полную информацию.

При возникновении симптомов, говорящих с высокой долей вероятности об аллергии, обязательно уточните у стоматолога, какой местный анестетик был введен и чем были сняты проявления (название лекарств, облегчивших состояние). Свои ощущения важно записать и предоставить доктору.

После внимательного опроса и осмотра, врач может предложить выполнить определенные анализы на аллергию.

Как правило, используется два разных метода:

  • Определение специфических аллергических антител к лекарству (IgE) в крови.
  • Провокационный тест с лекарственным препаратом на слизистой оболочке рта и коже.

В первом случае анализ на аллергию к местному анестетику должен быть проведен в пределах определенных временных рамок, чтобы быть более достоверным: не ранее, чем через 4-8 недель после предполагаемой аллергической реакции, и не позднее, чем через 6 месяцев.

Второй метод служит не только для определения аллергии, но и для подбора местного анестетика для последующего применения. Выполняется строго в период ремиссии аллергических заболеваний. Врач аллерголог-иммунолог предложит сначала капнуть лекарственный препарат под язык, а затем нанесет этот же препарат на кожу и слегка поцарапает ее, то есть проведет скарификационный тест.

Точная диагностика аллергии на местные анестетики зачастую представляет определенные трудности, поскольку существует множество причинных факторов, приводящих к непереносимости этой группы лекарственных препаратов.

Это и токсическое действие в связи с превышением дозировок анестетика, и наличие врожденной идиосинкразии (гиперчувствительности) к данному препарату в связи нарушением работы ферментных систем организма, и аллергия, и псевдоаллергия.

Для установления точного диагноза требуется тщательный сбор общего и аллергологического анамнеза, анализ клинических проявлений гиперчувствительности, консультации аллерголога-иммунолога, дерматолога, отоларинголога и других врачей-специалистов.

Для истинной аллергии на местные анестетики характерны развитие симптоматики при повторном использовании минимальных доз проблемного препарата (через 5-10 дней после первого контакта) и аллергическая реакция (крапивница, анафилаксия), возникающая при каждом последующем введении аллергена.

При псевдоаллергии выраженность клинических проявлений непереносимости анестетика зависит от его дозы и скорости введения. Для разграничения аллергических и псевдоаллергический реакций выполняются такие часто используемые в аллергологии методы, как кожные пробы и провокационные тесты.

Подобные исследования должны проводиться только врачом-аллергологом в учреждении, где созданы все условия для оказания квалифицированной неотложной помощи при возможных осложнениях. Наиболее безопасными диагностическими процедурами являются полоскательный (полоскание рта раствором анестетика в течение 2 минут) и слизисто-десневой тест (аппликация раствора местного анестетика на участок десны на 50 минут).

Для уточнения диагноза истинной аллергии на местные анестетики выполняется исследование крови с определением уровня триптазы, гистамина, общего и специфических IgE в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика проводится с другими аллергическими и псевдоаллергическими реакциями на лекарственные препараты, пищевые продукты, латекс и другие компоненты.

Важно отличать от аллергии симптомы интоксикации организма при введении повышенных доз анестезирующих средств. Кроме того, необходимо помнить о наличии частых случаев психовегетативных реакций на местные анестетики с развитием вазовагального обморока, панической атаки (вегетативного криза) и истерического (конверсионного) расстройства.

  • наличие в анамнезе пациента характерных клинических проявлений,
  • приступообразное развитие реакции при приеме лекарства и ее быстрое угасание при выведении данного препарата,
  • наследственные факторы предрасположенности,
  • данные лабораторных анализов на иммунологическую реактивность к препарату,
  • исключение других механизмов побочного действия препарата (токсического, фармакологического и др.), а также псевдоаллергических реакций.

Лекарственная аллергия

Распространенность медикаментозной аллергии достигла в настоящее время примерно 1-3% и продолжает расти. Основными факторами роста данного вида заболевания являются: общий рост больных, увеличение объемов применения медицинских препаратов, комплексное использование одновременно ряда медикаментов, усиление общей аллергенной нагрузки.

Аллергия на медикаменты — это специфическая иммунная реакция на медицинские препараты, которая имеет характерные клинические проявления. При этом быстрые (немедленные) аллергические реакции наступают иногда уже через несколько секунд после приема лекарства и могут носить угрожающий жизни характер (анафилактический шок).

Практически любое лекарственное средство может вызывать такую реакцию при определенных условиях. К подобным веществам относятся, наряду с самими лекарствами, и лекарственные травы, и биологические добавки, и стоматологические материалы, витамины и т.п.

Анализы особенно необходимы, если наличие реакции неясно или пациент не знает на какой препарат у него повышенная чувствительность. Информативность лабораторных анализов полностью зависит от качества используемых тестов и резко повышается при комплексном (многопараметровом) исследовании.

Этот анализ можно рассматривать в качестве первичной (скрининговой) лабораторной диагностики чувствительности на лекарства. В лаборатории Фидес Лаб данный вид анализов проводится на основе реактивов фирмы Dr.

Особенность лабораторной диагностики связана с многообразием механизмов, запускающих повышенную чувствительность к медикаментам. Поэтому представленный выше метод определения специфических антител класса IgE, выявляющий аллергию немедленного типа, может показывать негативный результат и при наличии явной реакции.

Помимо немедленного типа реакции на лекарства, часто активируются совершенно другие типы аллергической реакции . Для их выявления определение специфических IgE неинформативно и требуется выполнение дополнительных 6 тестов на каждый препарат (комплексная диагностика лекарственной аллергии).

  • генетическая предрасположенность;
  • атопические болезни;
  • предшествующие инфекции;
  • рецидивирующий кандидоз;
  • иммунодефицитное состояние;
  • аномалии конституции развития в виде экссудативно-катарального диатеза;
  • системные заболевания матери;
  • искусственное вскармливание;
  • интермиттирующий прием лекарств, ингаляционный способ введения;
  • дисбактериозы;
  • гельминтозы;
  • аллергия на вакцины;
  • эндокринные нарушения;
  • ферментопатии врожденного и приобретенного генеза;
  • высокоаллергенные свойства лекарств;
  • одностороннее питание матери во время беременности, пристрастие к продуктам с пищевыми красителями, стабилизаторами и консервантами;
  • гестозы I и II половины беременности;

Диагностика чувствительности на медикаментозные препараты у детей начинается с детального изучения аллергологического анамнеза.

В обязательном порядке устанавливается наследственная предрасположенность к аллергологическим заболеваниям вообще и в частности непереносимость тех или иных лекарств.

Необходимо выяснить особенность реакции на укусы насекомых, определить провоцирующие и усугубляющие факторы (например, погодные условия, прием продуктов, относящихся к сильным пищевым аллергенам, контакт с химическими и бытовыми субстратами, контакт с животными, наличие компьютера в жилом помещении ребенка, животных, цветущих растений, связь с простудными заболеваниями, вирусными инфекциями и т. д.).

  • лабораторные методы, которые должны предшествовать тестам на больном;
  • провокационные тесты на больном.

Механизмы развития данного заболевания можно подразделить на а) немедленные, б) замедленные и в) псевдоаллергические реакции. Поэтому клинические проявления их разнообразны, что затрудняет диагностику, особенно у больных с чувствительностью ко многим препаратам, синдромом «множественной лекарственной аллергии» (MDAS).

Еще десяток лет назад самыми распространенными препаратами-анестетиками в стоматологии являлись Лидокаин и Новокаин, именно на их введение чаще всего развивались аллергические реакции.

Аллергия на Лидокаин объясняется многокомпонентным составом этого средства, а непереносимость новокаина в большинстве случаев происходит по причине наличия в этом лекарстве консерванта под названием метилпарабен.

В современных стоматологических клиниках Лидокаин и Новокаин практически не используют.

Лидокаин может использоваться в виде спрея для поверхностного обезболивания перед постановкой инъекции.

Перечисленные анестетики по силе обезболивания превосходят Новокаин в 5-6 раз, Лидокаин практически в два раза.

Помимо основного действующего вещества современные обезболивающие препараты для стоматологических манипуляций содержат адреналин или эпинефрин.

Эти компоненты суживают сосуды в месте их введения и таким образом снижают выведение обезболивающего компонента, что в свою очередь удлиняет и увеличивает силу местной анестезии.

Подобные препараты сразу поставляются в специальных капсулах, это своеобразные ампулы, помещенные в корпус металлического шприца.

Сам шприц оснащен тончайшей иголкой и поэтому инъекционное введение лекарства в десну остается пациентом практически незамеченным.

Общий наркоз в амбулаторной стоматологии пациентам назначается строго по показаниям. Анестезиолог должен перед процедурой побеседовать с пациентом, узнать его заболевания и оценить состояние здоровья.

Общий наркоз подразделяется на ингаляционный и неингаляционный:

  • Под ингаляционным наркозом подразумевается использование закиси азота с кислородом, фторотаном и еще рядом веществ через маску. Данный способ обезболивания используется редко, так как есть опасность, что сам стоматолог может надышаться летучих наркотических веществ. Использование маски также затрудняет работу врача.
  • Под неингаляционным наркозом понимается введение анестетиков через вену. Это могут быть такие препараты как Тиопентал натрия, Гексенал, Кетамин, Сомбревин, Пропофол. Данные анестетики действуют кратковременно – от трех и до 30 минут.

Общий наркоз, применяемый стоматологами, не отражается негативно на здоровье, и потому его можно использовать достаточно часто.

Но чтобы точно не было никаких негативных реакций врач предварительно должен выбрать правильную дозировку в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

  • Ультракаин;
  • Артикаин;
  • Убистезин;
  • Мепивакаин;
  • Скандонест;
  • Септонест.
  • Под ингаляционным наркозом подразумевается использование закиси азота с кислородом, фторотаном и еще рядом веществ через маску. Данный способ обезболивания используется редко, так как есть опасность, что сам стоматолог может надышаться летучих наркотических веществ. Использование маски также затрудняет работу врача.
  • Под неингаляционным наркозом понимается введение анестетиков через вену. Это могут быть такие препараты как Тиопентал натрия, Гексенал, Кетамин, Сомбревин, Пропофол. Данные анестетики действуют кратковременно – от трех и до 30 минут.

Лечение аллергии на местные анестетики

Лечение аллергии на местные анестетики зависит от ее проявлений и степени тяжести в конкретном случае. Набор для оказания неотложной помощи находится в каждом стоматологическом кабинете и включает в себя все необходимые средства для купирования реакции.

Радикальное лечение аллергии на местные анестетики, к сожалению, пока не изобретено Однако профилактика включает в себя несложные правила и поможет избежать повторения нежелательной реакции.

Лекарственный препарат, аллергия к которому подтверждена, запрещен к использованию в случае конкретного пациента. Необходимо четко запомнить действующее вещество и всегда называть его при посещении стоматолога и врача любой другой специальности.

В качестве альтернативы могут использоваться местные анестетики из другой группы. Например, при возникновении реакции на новокаин, можно смело лечить зубы под обезболиванием с помощью лидокаина.

Для предупреждения развития аллергии, как правило, врач аллерголог-иммунолог порекомендует выполнить премедикацию. Это значит, что предварительно за час до лечения зубов нужно сделать две инъекции (противоаллергический и противовоспалительный препараты), которые защитят пациента в случае непредвиденной реакции организма.

Некоторые лекарства имеют общую химическую структуру, а значит организм может воспринимать их как один и тот же аллерген: например, новокаин и сульфаниламидные препараты, а также мочегонные средства. Нужно помнить о таких перекрестных реакциях.

Аллергия на лекарственные препараты, в том числе местные анестетики, может иметь различные проявления, порой опасные для жизни. После возникновения реакции важно обратиться к врачу аллергологу-иммунологу.

Осуществляется как неотложное (в кабинете стоматолога, на улице или дома после развития симптомов) или плановое (назначается врачом для устранения проявлений, которые не угрожают жизни, но доставляют дискомфорт).

Этот метод также называется элиминацией. Пациенту необходимо отказаться от анестетика, который вызвал ухудшение состояния и, если требуется, пройти диагностику для определения иммунологической природы реакции.

Если она подтверждается, следует исключить использование провоцирующего препарата в любой форме – при этом важно обращать внимание не на торговое название средства, а на основное действующее вещество и дополнительные компоненты (если «виновниками» нарушений стали они).

Важно понимать, что опасность представляют не только стоматологические манипуляции. Зубной врач должен быть осведомлен о наличии непереносимости, но осторожность требуется и в иных ситуациях – например, при использовании спреев и леденцов для горла, содержащих местные анестетики, а также при подготовке к гастроскопии и другим процедурам, предполагающим потребность в локальном обезболивании.

Для купирования симптомов аллергических реакций назначаются:

  • антигистаминные средства (Цетрин, Зиртек);
  • топические глюкокортикостероиды (Элоком);
  • сорбенты (Смекта, Энтеросгель).

В большинстве случаев препараты принимаются внутрь в форме таблеток. Использование накожных средств – мазей, лосьонов – требуется при дерматологических поражениях, сопровождающихся сыпью, зудом.

Для неотложной помощи при анафилактическом шоке требуется, в первую очередь, Адреналин (его выпускают также в составе шприц-ручки Эпипен для самостоятельного применения). Показаны системные глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон), антигистаминные (Супрастин) и другие препараты (Мезатон, Аскорбиновая кислота, растворы для внутривенных инфузий). Эти средства вводятся и при крапивнице, отеке Квинке.

Лечебные мероприятия при аллергии на местные анестетики включают отказ от использования препаратов, к которым отмечалась непереносимость в анамнезе, и замену их лекарственными средствами из другой группы.

При невозможности такой замены следует по возможности использовать внутривенную седацию, интубационный общий наркоз, наркотические и ненаркотические анальгетики, гипнотическое воздействие, иглорефлексотерапию и электростимуляцию.

Оказание неотложной медицинской помощи при аллергии на местные анестетики включает инфузионную терапию, использование адреналина, антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов, поддержание функции кровообращения и дыхания.

Аллергия на анестетики лечится по тем же стандартным схемам, что и другие аллергические реакции. Но так как в большинстве случаев подобная патология развивается бурно, то первая помощь в тяжелых случаях оказывается врачом-стоматологом.

При возникновении изменений на коже и отечности внутримышечно необходимо ввести Димедрол, Супрастин или Пипольфен.

При симптомах, указывающих на развитие анафилактического шока, в срочном порядке необходимо ввести 1 мл Адреналина и при необходимости подключить аппарат для искусственной вентиляции легких.

Если падает АД, то нужно поставить Преднизолон, при ухудшении сердечной деятельности используют Кордиамин.

Обычно этих мер достаточно для того чтобы прервать аллергическую реакцию и восстановить работу всех систем организма. Но если симптомы не купируются, то пациента в срочном порядке нужно госпитализировать в стационар – в палату интенсивной терапии.

К счастью, тяжелые реакции на анестетик встречаются крайне редко, и предупредить их возникновение удается сбором анамнеза и внимательным отношением к выбору дозы и самого лекарства для обезболивания.

В том случае, если высыпания и кожный зуд на теле, а также отечность на лице, сохраняются и после посещения стоматолога, следует некоторое время принимать антигистаминные препараты.

Это может быть Кларитин, Цетрин, Зиртек, их пропивают в течение 5-7 дней.

Ускорить вывод из организма токсинов помогают энтеросорбенты – уголь активированный, Полисорб.

Дополнительными методами лечения установленной аллергии на анестетики являются народные способы борьбы с заболеванием. В первую очередь необходимо усилить работу иммунной системы.

В этом прекрасно помогают массажные техники и дыхательная гимнастика – методы лечения, используемые при бронхиальной астме.

Хороший эффект дает закаливание, занятие спортом, плавание, езда на велосипеде.

На состоянии иммунитета отражается и питание, чем больше человек будет есть натуральных и витаминизированных продуктов, тем выше будет сопротивляемость организма.

При лечении аллергии на анестетик используют фитопрепараты:

  • Душицу, корень солодки, аир и зверобой смешивают в равных количествах. Две чайные ложки приготовленного сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на плите, остужают и фильтруют. Пьют напиток по четверти стакана до трех раз в день. Пить такой чай можно в течение месяца, затем на две-три недели сделать перерыв и продолжить курс еще в течение месяца.
  • Корень солодки, бессмертник, календулу и лопух обыкновенный смешивают и используют также, как и в первом рецепте. Лечение этими двумя фитосборами можно чередовать.

При сохраняющихся высыпаниях на коже полезна ванна с добавлением концентрированного отвара ромашки, череды, девясила. Использовать ее можно каждый день до полного очищения кожного покрова.

Аллергия на анестезию в стоматологии случается крайне редко. Но это не значит, что нужно пренебрегать правилами безопасного использования этих средств.

Доверять лечением своих зубов стоит только тем стоматологам, которые тщательно собирают анамнез и могут объяснить все особенности используемых ими анестетиков.

Спасибо, статья очень помогла.

Особенности обследования детей

Дети от аллергических заболеваний страдают гораздо чаще по сравнению с взрослыми людьми.

Обследование маленьких пациентов практически ничем не отличается от диагностики аллергии у людей в возрасте.

Единственное ограничение – кожные тесты не назначаются до 5 лет, так как они являются в этот период малоинформативными и иногда могут быть недостоверными.

Обследование на аллергены ребенку может назначить педиатр или аллерголог.

Кровь на аллергены у детей берется из вены, врач назначает тест из той группы аллергенов, которые являются наиболее вероятными «виновниками» аллергического заболевания.

При помощи панелей на аллергены можно установить непереносимые пищевые продукты, растения, аллергию на животных и бытовую пыль.

В некоторых медцентрах предлагают инновационную технологию ImmunoCAP, обозначаемую также как Phadiatop Infant или Фадиотоп детский.

Это исследование специально разработано для установления предрасположенности детей до 5 лет к аллергическим реакциям.

ImmunoCAP позволять установить самые низкие концентрации IgE-антител и реакцию организма на отдельные аллергены.

Диагностика аллергии и установление конкретных раздражителей при современном уровне возможностей медицины не представляет особой сложности.

Своевременное обследование позволит получить полноценное лечение, которое во многих случаях помогает полностью победить аллергию.

Показания к анализу на аллергию на анестетики

  • ранее возникала аллергия на местную анестезию;
  • имеется диагностированная аллергия на любое лекарство;
  • слезотечение, кашель, зуд, крапивница без диагностированных причин;

Сдавать аллергопробу нельзя в следующих случаях:

  • при повышенной температуре тела;
  • во время беременности и в течение первых недель после родов или аборта;
  • во время обострения хронических заболеваний;
  • при любых инфекционных заболеваниях.

Дает ли аллегопроба гарантию, что у вас не возникнет аллергии на препарат? Нет, механизм появления аллергии еще недостаточно изучен, поэтому она может появиться внезапно. Однако аллергопроба способна снизить риск до минимума при проведении стоматологического лечения.

Причины аллергии на местные анестетики

Чувствительность к анестетикам, использующимся на приеме у стоматолога, является разновидностью лекарственной непереносимости. Она может быть связана:

  • с выработкой особых специфических иммунных антител (сенсибилизацией);
  • с псевдоаллергической реакцией;
  • с передозировкой препарата.

Риск развития симптомов повышается:

  1. При быстром введении лекарства.
  2. При использовании анестетика на голодный желудок.
  3. В случае лечения человека, истощенного длительной болезнью.

Сенсибилизация характерна для так называемой истинной аллергии, ложная же протекает без участия антител. Симптомы одинаковы, поэтому отличить их без специальных анализов не представляется возможным.

Вероятность формирования чувствительности выше у людей, уже столкнувшихся с эпизодом лекарственной непереносимости, страдающих бронхиальной астмой, атопическим дерматитом или же получающих множество фармакологических препаратов одновременно – они способны усиливать аллергенный потенциал друг друга.

Истинная аллергическая реакция на анестетик развивается только после повторного введения препарата.

Иммунной системе нужно время для выработки антител, поэтому возникновение нарушений при первичном использовании действующего вещества означает либо наличие сенсибилизации в прошлом, либо псевдоаллергию или передозировку.

Это принцип работает со всеми лекарствами и методами обезболивания (в т.ч. если планируется эпидуральная анестезия). Однако есть нюанс: когда пациент уже чувствителен к определенному фармакологическому средству, и оно имеет схожую антигенную структуру с препаратом, вводящимся впервые, истинная аллергия все же может развиваться сразу.

Местные анестетики широко используются в различных отраслях медицинской практики, прежде всего в амбулаторной хирургии, стоматологии, офтальмологии, гинекологии и эндоскопии. Различают аминоэфирные (бензокаин, прокаин, тетракаин) и аминоамидные (лидокаин, тримекаин, меливакаин, артикаин, прилокаин и др.

) местноанестезирующие средства. Эти лекарственные препараты применяются в виде инъекций, аэрозолей, капель и кремов, причем зачастую к основному средству, обеспечивающему местное обезболивание, добавляют другие компоненты, позволяющие снизить дозу анестетика и улучшить качество аналгезии.

Истинная аллергия на местные анестетики с участием иммунологических механизмов встречается очень редко и составляет не более одного процента от всех случаев непереносимости этой группы лекарственных средств.

При этом в ответ на повторное введение местного анестетика в течение нескольких минут развивается IgE-опосредованная аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся крапивницей и анафилаксией.

Аллергическая реакция может быть и отсроченной, возникающей через несколько часов после повторного контакта с проблемным лекарственным средством. При этом происходит распознавание антигенов сенсибилизированными T-лимфоцитами с последующим синтезом лимфокинов и развитием воспалительной реакции.

Чаще встречается не истинная аллергия, а псевдоаллергическая реакция на определенные компоненты анестетика. Иммунологические механизмы при этом не задействованы, а патологический процесс развивается в результате прямого неспецифического высвобождения гистамина, находящегося в тучных клетках и базофилах, или активации системы комплемента.

Аллергия возникает по причине повышенной чувствительности иммунной системы к компонентам лекарства.

Спровоцировать подобную реакцию организма могут предрасполагающие к болезни факторы, это:

  • Наследственность;
  • Склонность к всевозможным аллергическим реакциям;
  • Неправильный выбор анестетика;
  • Превышение дозы препарата при его введении.

Исходя из причин возникновения аллергической реакции на обезболивающие средства, можно сказать, что патология часто развивается из-за невнимательности стоматолога к своим пациентам.

Неправильно подобранная доза, неполный сбор анамнеза, отсутствие анализов и данных диагностических процедур многократно повышают риск развития аллергии в кресле стоматолога.

Иногда в появлении аллергической реакции виноват не сам обезболивающий компонент, а вещества, входящие в состав анестетика как дополнительные компоненты. И чаще всего это консерванты.

Вероятность возникновения специфической реакции организма возрастает и если используется препарат с многокомпонентным составом.

Расшифровка анализов аллергопробы на стоматологические анестетики

Если при обращении к стоматологу неоднократно возникали симптомы, характерные для аллергических реакций, необходимо обратиться к аллергологу.

Врач назначит анализы крови на предмет установления уровня иммуноглобулинов и эозинофилов. Кожные пробы позволят определить конкретный вид аллергена.

Непосредственно перед введением анестетика в стоматологическом кабинете в ряде случаев должны проводиться пробы.

Их проведение особенно необходимо тем пациентам, у которых уже были аллергические реакции на обезболивающие средства или имеются заболевания, связанные с аллергией.

При проведении проб минимальная доза препарата для местной анестезии вводится подкожно и в течение нескольких минут оцениваются все изменения.

Если нет кожных и общих симптомов аллергии, то значит, это лекарство можно без опасений использовать.

Обследование пациента с аллергическими реакциями обычно всегда стандартно, в обязательном порядке назначается:

  • Общий анализ крови.
  • Анализ крови на определение уровня общего иммуноглобулина E (IEg).
  • Анализ на определение специфических антител классов иммуноглобулинов G и E (IgG, IgE).
  • Кожные пробы на установления аллергена.
  • Аппликационный, провокационный и элиминационный тесты.

Довольно часто только полное обследование позволяет аллергологу точно установить, по каким причинам развивается заболевание, и какие методы лечения будут самыми действенными.

Анализы сыворотки крови на определение аллергенов должны проводиться с соблюдением нескольких условий. Их несоблюдение приводит к получению недостоверных результатов. Врач обязательно должен объяснить больному все нюансы подготовительных мероприятий.

Перед забором крови нужно соблюдать всего несколько условий:

  • Кровь сдается только в периоды ремиссии. Во время обострения аллергической реакции антитела заведомо будут повышены, и это исказит результаты анализов.
  • Анализ на аллергены не сдают во время протекания вирусных, простудных, респираторных заболеваний. Отложить обследование придется и при обострении хронических заболеваний, при температуре и при отравлениях организма.
  • За несколько дней до проведения анализов и тестов отказываются от медикаментозного лечения, в том числе и антигистаминными препаратами. В тех случаях, когда отмена лекарств вследствие тяжелого протекания заболеваний невозможна, кровь сдается только после консультации с аллергологом.
  • Не менее чем за три дня до забора крови прекращаются все контакты с домашними питомцами – птицами, животными, рыбками.
  • За пять дней до диагностики следует из питания исключить все продукты с высокой степенью аллергенности, это мед, шоколад, цельное молоко, орехи, цитрусовые и экзотические фрукты, морепродукты, овощи, ягоды и фрукты с красной окраской. Также нельзя в это время употреблять продукты, изготовленные с консервантами, усилителями вкуса, ароматизаторами, красителями.
  • За сутки до дня обследования необходимо уменьшить интенсивность физических нагрузок, особенно это касается спортивных тренировок.
  • Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 10 часов до сдачи анализов.
  • В день обследования отказываются от кофе и курения.

Соблюдение всех правил позволит получить достоверные результаты.

Данный анализ является базовым и назначается он всем пациентам без ограничений.

По показателям общего анализа врач сможет сориентироваться и выбрать оптимальный план обследования пациента.

Кровь для анализа забирается чаще всего из пальца, хотя возможен и внутривенный забор крови.

Если в организме имеются аллергены, то общий анализ покажет наличие эозинофилов – особых клеток крови.

Эозинофилы появляются также при паразитарных и бактериальных заболеваниях, при выраженных воспалительных реакциях.

Если эти клетки крови обнаруживаются, то врач должен назначить те обследования, которые помогут исключить или подтвердить причины повышения эозинофилов в крови.

Анализы на выявление аллергенов по крови в настоящее время можно сдать как в профильных медцентрах, так и в обычных районных поликлиниках.

Только заранее нужно получить направление от врача аллерголога, в котором будет указано, какие конкретно раздражители требуется установить.

Сдача анализов по направлениям убережет от ненужных финансовых затрат.

Кожные тесты проводятся только в условиях медучреждений. Пациент все время обследования должен находиться под контролем медработника.

Обследованием пациентов с аллергическими реакциями в крупных городах занимаются как государственные, так и частные клиники, поэтому можно практически всегда пройти полную диагностику.

В условиях стационара проводятся только провокационные тесты, так как при их проведении есть риск развития анафилактического шока.

Чтобы выявить аллергию, берется кровь из вены. Затем кровь тестируют в лаборатории. Срок проверки зависит от типа и количества проверяемых аллергенов.

Покупать тестируемые препараты самим не нужно, они все есть в нашей лаборатории (включены в стоимость услуги).

Особых требования по подготовке нет, однако требуется в течение как минимум двух недель не принимать до анализа не принимать антигистаминные препараты (используются для борьбы с симптомами аллергии).

Анализы на аллергию проводят с целью выявления аллергена. Перед тем как провести такой анализ, необходимо собрать полный анамнез заболевания. Если же причину аллергии определить не представляется возможным, проводят различные лабораторные тесты.

Методики определения аллергенов постоянно совершенствуются, разрабатываются новые способы выявления аллергенов. Современные методы лабораторных исследований достоверны на 60-85%.

Существуют разные способы диагностирования аллергии, которые должны применяться в комплексе для наиболее точного результата:

  1. Кожные пробы. Различают пробы методом нанесения на кожу царапин с каплей аллергена (скарификационные тесты) и уколом (прик-тесты). Через определенное время на коже может появиться реакция в виде покраснения или небольшого отека, что свидетельствует об аллергии на соответствующее вещество. Такое исследование проводится в основном для выявления грибковых, бытовых, пыльцевых аллергенов.
  2. Провокационные тесты. Назначаются в случае, если кожные пробы и анализ крови на аллерген не показали результатов. Поскольку аллерген вводится непосредственно под язык, в нос или же прямо в бронхи, у пациента может возникнуть сильнейшая аллергическая реакция, поэтому такие тесты проводят в аллергологических стационарах под строгим наблюдением врачей.
  3. Подъязычная проба. Применяется для диагностики аллергии на таблетированные препараты. При этом используют 1/4 таблетки препарата, а растворы для инъекций в объеме

Аллергия на анестетики

Аллергия на анестетики наблюдается редко, но ее проявления схожи с аллергической реакцией на иные лекарственные средства. Аллергия может быть вызвана:

    индивидуальной непереносимостью компонентов анестетика; при местной анестезии попаданием лекарства внутрь кровеносного сосуда; реакцией на другие вещества, присутствующие во врачебном кабинете (латекс, антибиотики, инструменты и пр.); неверной дозировкой.

Возможные симптомы аллергии на анестетики следующие:

    покраснение кожи, зуд и жжение; затрудненное дыхание, одышка; кожная сыпь, шелушение кожи; ломка ногтей; сколы на зубах; снижение артериального давления; повышение частоты пульса; нарушение ритма сердца; тошнота, рвота; отеки; астма, кашель; повышение температуры тела; боли в груди, брюшной полости; обморок, анафилактический шок;

Аллергия может возникнуть как после введения наркоза, так и через сутки, но с менее выраженной реакцией. Если аллергия на анестетик возникает в операционной (стоматологическом кабинете), необходимую помощь оказывает врач. В самых тяжелых случаях (анафилактический шок, отек Квинке) вводятся адреналин, антигистамины (внутривенно), глюкокортикоиды, бронхолитики, физиологический раствор.

Из таблеточных средств принимаются антигистамины Тавегил, Супрастин, Кларитин, Димедрол и др. Токсины выводятся активированным углем и Полисорбом. Из народных средств состояние облегчают отвары шиповника, душицы (беременным душица противопоказана!), корня солодки, зверобоя, ромашки, настойка малины, ванны с ромашкой, чередой и девясилом.

При диагностированной аллергии на анестетики врач может воспользоваться следующими альтернативными средствами:

    седативные средства; общий наркоз; иглоукалывание; электроакупунктура; су-джок терапия.

При известной аллергии на анестетик следует предупредить об этом хирурга перед операцией, и врач подберет безопасный анестетик.

Аллергия на местные анестетики: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой гиперчувствительность к медикаментозным средствам, которые могут применяться для проведения местной анестезии в общехирургической, стоматологической, неврологической, гинекологической или офтальмологической практике.

Причины

Анестетики местного действия очень часто применяются в различных сферах медицины. Чаще всего такие средства используют в хирургической, офтальмологической, стоматологической, эндоскопической и гинекологической практике. Всего выделяют две группы таких лекарственных средств аминоэфирные и аминоамидные.

Такие вещества могут использоваться в виде геля, аэрозоля, крема и раствора, также их используют для инъекционного введения. Иногда для повышения эффективности препарата и уменьшения дозы анальгезирующего средства в их состав вводятся специальные вещества, улучшающие проникающие свойства анестезирующего вещества. Аллергическая реакция может возникать на любые компоненты местных анестетиков.

Возникновение истинной аллергии на данные препараты с развитием иммунологических реакций отмечается очень редко. На этот тип заболевания приходится не больше 1% всех случаев сенсибилизации медикаментозных средств.

В редких случаях отмечается возникновение отсроченной аллергической реакции, появление которой отмечается через пару часов после повторного использования лекарственного средства. Намного чаще происходит возникновение псевдоаллергической реакции на некоторые составляющие анестетика.

При этом заболевании, не наблюдается развития иммунологических механизмов, а патологический процесс формируется при прямом неспецифическом выделение гистамина, содержащегося в тучных клетках и базофилах, либо стимуляции системы комплемента. При ложной аллергии выраженность симптоматики заболевания зависит от количества и скорости поступления лекарственных средств в организм.

Симптомы

Выраженность симптомов заболевания зависят от типа аллергии. При формировании реакции гиперчувствительности немедленного типа чаще всего отмечается развитие кожных проявлений по типу крапивницы с возникновением покраснения, зуда и пузырей.

Иногда может формироваться развитие ангиоотека подкожной клетчатки, спустя несколько часов либо даже суток, что может стать серьезной проблемой при отеке слизистой оболочке гортани. Тяжелым проявлением этого типа аллергии считается анафилактический шок, при котором отмечается расстройство работы жизненно важных функций.

При возникновении реакции замедленного типа главными симптомами недуга являются очаговые поражения кожи и подкожно-жирового слоя. При этой форме у пациентов может отмечаться развитие контактных дерматитов, эритродермии, аллергических васкулитов и узловатой эритемы.

Псевдоаллергические формы гиперчувствительности к медикаментозным средствам могут сопровождаться возникновением местных отеков, гиперемии и выраженного кожного зуда. Помимо этого, у таких больных может отмечаться возникновение риноконъюнктивита, резкого спазма гортани и спазма бронхов, энтероколита и анафилактоидных реакций, сопровождающихся снижением артериального давления, возникновением головокружения, повышенной утомляемости и обмороков.

Диагностика

При подозрении на сверхчувствительность к местным анестетикам проводят тщательный сбор общего и аллергологического анамнеза и анализ симптомов гиперчувствительности. При необходимости пациенту может потребоваться назначение консультации аллерголога или дерматолога. Также больному могут быть назначены кожные пробы и провокационные аллергические тесты, выявление концентрации триптазы, гистамина и показателей общего и специфического IgE.

Лечение

Лечение этого типа недуга основано на отказе от применения препаратов, на которые возникла реакция сенсибилизации, и замену их медикаментами из другой группы. При оказании неотложной помощи при этом типе патологического состояния лечебные мероприятия включают применение адреналина, противоаллергенных и глюкокортикостероидных средств, а также стабилизации работы сердечнососудистой и дыхательной систем.

Профилактика

Профилактика приступов реакции сверхчувствительности на эти препараты основана на отказе от их использования.

Аллергия на местные анестетики. Роль аллерголога

В статье приводятся основные подходы аллергологического обследования пациентов с подозрением на аллергию к местным анестетикам и клинические случаи, описанные в литературе, что может помочь врачам избежать диагностических ошибок.

Это связано прежде всего с отсутствием утвержденных клинических рекомендаций по диагностике неблагоприятных реакций на лекарства, которые бы включали такие наиболее важные механизмы, как:

  1. своевременную подачу сведений в специализированные центры регистрации нежелательных лекарственных реакций на лекарственные средства (к примеру, в Евросоюзе давно существует организация ENDA (European Network on Drug Allergy), а американское Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and DrugAdministration, FDA) не только постоянно оповещает медицинских работников о возможной связи между использованием данного препарата и каких-либо реакций, но и прилагает огромные усилия в осведомленности самих пациентов о всех новых потенциально неблагоприятных реакциях на лекарства);
  2. системный подход к оценке и ведению пациентов, имевших нежелательные лекарственные реакции (НЛР) на лекарства и, прежде всего, перенесших анафилаксию (консультация аллерголога-иммунолога, правильно проведенные кожные/внутрикожные и провокационные (например, согласно стандартам ENDA) и in vitro тесты для выявления этиологического фактора;
  3. критическую интерпретацию клинических проявлений (может стать даже более важным подходом, чем сами тесты!) и дифференциальную диагностику с учетом точных записей в медицинской карте данного пациента относительно его симптомов, введенных препаратов, всех сопутствующих заболеваний и т. п.

Все это в комплексе способствует более лучшему выявлению причинно-значимого лекарства (лекарств) и тем самым предотвращению серьезных последствий диагностических ошибок.

По данным зарубежных ученых, неблагоприятные реакции на лекарства являются причиной 40–60% всех случаев госпитализаций в отделения неотложной помощи. Из-за отсутствия национальных реестров по анафилаксии, связанной с приемом лекарственных препаратов, во многих странах мира отсутствуют достоверные данные о частоте таких тяжелых реакций.

В Испании и Бразилии при изучении этиологии лекарственно-индуцированной анафилаксии (исследование включало 806 пациентов в возрасте 2–70 лет) из таких 117 пациентов (14,5%) в 76% случаев анафилаксия была вызвана нестероидными противовоспалительными препаратами, затем следовали латекс (10%) и местные анестетики (МА) — 4,3% (5 случаев).

Любые препараты (будь то внутривенно введенные или топические антисептики, ирригационные растворы, средства диагностики, препараты крови, латекс и т. п.) могут стать причиной интра­операционной анафилаксии, которая, по сути, является ятрогенной.

Как предотвратить такие сложные и опасные для жизни каждого пациента ситуации? Прежде всего, врач должен по степени клинических симптомов правильно определить тип реакции гиперчувствительности на предполагаемый препарат.

Анафилаксия — тяжелая, жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности, которая развивается быстро и может закончиться летально. Ее диагностика основывается главным образом на детальном анализе истории болезни и наличии определенных критериев.

Так, в соответствии с классификацией Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organisation, WAO) анафилактическая реакция — это как минимум II степень (слабая реакция, которая протекает с вовлечением двух органов и систем), тогда как IV степень — сильная реакция (тяжелые респираторные и сердечно-сосудистые проявления в виде гипотензии с/без потери сознания) с риском развития летальности. При анализе любых неблагоприятных реакций на лекарства врач учитывает также случаи госпитализации таких больных в отделения реанимации, интубации трахеи или трахеостомии.

Различают два вида анафилаксии: аллергическую (опосредованную специфическими иммунологическими механизмами с участием IgE) и неаллергическую (включает несколько механизмов развития, в том числе активацию системы комплемента; образование метаболитов арахидоновой кислоты; прямую активацию тучных клеток и т. п.).

Антибиотики пенициллинового ряда и нейромышечные блокаторы являются основными причинами IgE-опосредованной анафилактической реакции на лекарства.

По данным литературы, на протяжении многих лет основной причиной неаллергической анафилаксии остаются нестероидные противовоспалительные препараты и йодсодержащие контрастные средства. Третье место по частоте лекарственно-индуцированной анафилаксии занимают главным образом МА.

Как протекают неблагоприятные реакции на МА? И что способствует их развитию?

Вначале рассмотрим основные свойства, присущие МА.

МА широко применяются в малой хирургии, стоматологии, офтальмологии, эндоскопии и гинекологии. Они доступны в различных формах: в виде крема (препарат Эмла), капель (тетракаин, анестезин), аэрозолей (лидокаин, бензокаин), а также так называемой трансдермальной терапевтической системы (Версатис).

Добавление дополнительных агентов (адреналин, опиоиды или клонидин) способствует снижению эффективной дозы МА и улучшает качество аналгезии. Существуют также комбинированные препараты, содержащие в своем составе МА (например, Генферон, Белластезин, а также свечи Анестезол и Меновазин содержат бензокаин; гидрокортизоновую эмульсию выпускают с добавлением лидокаина и т. п.), которых не следует назначать больным с неблагоприятными реакциями на МА (табл. 1).

Основной механизм действия МА связывают с прямым влиянием на натриевые каналы нервных волокон и кардиомиоцитов. Блокирование периферических нервов с целью обезболивания достигается при относительно высоких концентрациях МА локально.

Изменения физико-химических свойств биологических мембран влияют также на различные мембранные белки (калиевые/кальциевые каналы, ацетилхолиновые и адренергические рецепторы; аденилатциклазу и т. п.). Все это объясняет широкий спектр не только основного фармакологического (обезболивающего) действия МА, но и присущих им токсикологических свойств.

В зависимости от промежуточной цепи различают аминоэфирные и амино­амидные МА (табл. 2). Артикаин является исключением: он содержит амидную промежуточную цепь, а также эфир в ароматическом кольце. Гидролиз этой цепочки делает молекулу неактивной, и потому период полувыведения артикаина составляет 20–40 мин по сравнению с > 90 мин у лидокаина и других МА, которым требуется печеночный клиренс.

Около 10% анестетиков обеих групп в неизмененном виде выводятся почками. Учитывая пути метаболизма, амидные МА следует с осторожностью применять у больных с заболеваниями печени; эфирные анестетики — при дефиците псевдохолинэстеразы плазмы, а при почечной патологии — все МА. Считается, что МА эфирной группы более аллергенны, чем амидной. Это связывают с парааминобензойной кислотой (ПАБК) или метилпарабеном.

Кроме того, ПАБК является метаболитом новокаина. Поскольку очень многие лекарственные препараты (в том числе сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др.) являются производными ПАБК, при лекарственной аллергии на них нежелательно использование МА, содержащих парабены (указывается в инструкции производителем).

Артикаин не высвобождает метаболит типа ПАБК и не обладает перекрестной реактивностью с сульфаниламидными антибиотиками. Напротив, прокаин является производным ПАБК и может при гидролизе высвобождать иммуногенные молекулы. Заметим, что все МА эфирной группы пишутся с одной буквой «и», в то время как в амидном семействе каждый МА содержит в своем названии две буквы «и».

В клинической практике МА подразделяют на:

    средства, применяемые только для поверхностной анестезии: тетракаин, бензокаин, бумекаин; средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии: прокаин, тримекаин, бупивакаин, мепивакаин, артикаин; средства, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин.

В стоматологии наиболее широкое применение получили следующие препараты: лидокаин (Xylocaine®, Alphacaine®, Lignospan®, Octocaine®); мепивакаина гидрохлорид (Carbocaine®, Arestocaine®, Isocaine®, Polocaine®, Scandonest®); Артикаин (Ultracain D-S (Ultracain D-S forte, Septanest); прилокаин (Citanest); бупивакаин (Marcaine®).

Назначая МА, каждый врач должен учитывать ряд факторов, которые способны влиять на их фармакологические свойства. Основные из них:

возраст: например, у новорожденных и людей престарелого возраста период полувыведения лидокаина вдвое выше. Кроме того, у новорожденных незрелая ферментативная система печени, тогда как у пожилых снижен печеночный кровоток. Также младенцы и маленькие дети подвергаются повышенному риску развития метгемоглобинемии даже при соответствующем правильном дозировании МА (в том числе при использовании препарата Эмла).

Кроме того, причины метгемоглобинемии можно разделить на наследственные дефекты окислительных ферментов (низкий уровень НАДФ-редуктазы) и приобретенные формы (в результате воздействия промышленных красителей, нитратов, хлоратов, гербицидов, антибиотиков типа дапсона, сульфаниламидов). Также пациенты с легочными заболеваниями и анемией имеют высокий риск развития метгемоглобинемии после применения Эмла из-за увеличения абсорбции препарата;

любой патологический процесс (например, болезни печени или сердечно-сосудистой системы), сопровождающийся уменьшением печеночного кровотока и снижением ее ферментативной способности, может привести к повышению уровня МА в крови и снижению их связывания с белками плазмы;

у больных с хронической почечной недостаточностью элиминация МА снижается, что может привести к системной токсичности анестетиков со стороны центральной нервной системы;

особого наблюдения требуют пациенты с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, а также пациенты, принимающие антикоагулянты;

необходимо уменьшить количество введения препарата при гипоксии, гиперкалиемии или метаболическом ацидозе;

у пациентов с мастоцитозом (в том числе недиагностированным) имеется высокий риск развития анафилаксии, провоцируемый введением МА;

стоматологам хорошо известен факт существенного снижения обезболивающего эффекта МА в условиях воспалительного процесса (пульпит, апикальный периодонтит);

ишемия миокарда, а также ацидоз потенцируют кардиотоксический эффект МА;

у 3% людей концентрация псевдохолинэстеразы крови понижена из-за наследственности. Уровень холинэстеразы может снижаться также при хронических болезнях печени и недоедании, беременности, почечной недостаточности, шоковом состоянии и некоторых типах рака. В случае введения миорелаксанта сукцинилхолина такие пациенты будут испытывать его эффект более продолжительное время;

наличие атопии: в частности, пациенты с бронхиальной астмой/аллергическим ринитом и поллинозом могут иметь перекрестную реактивность к латексу, что следует учитывать в дифференциальной диагностике предполагаемой аллергии к МА. Пищевая аллергия не является фактором риска, за исключением пациентов, страдающих аллергией на тропические фрукты (особенно авокадо, банан и киви), вследствие перекрестной реактивности с латексом;

взаимодействие с другими препаратами (например, при одновременном приеме антиаритмического препарата флекаинида и лидокаина; ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, а также ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) резко возрастает риск развития системной токсичности МА);

другие факторы (количество и место введения МА, уровни его абсорбции и распределения в тканях, скорости биотрансформации и экскреции и т. п.);

наконец, вспомогательные вещества (наполнители), которые входят в состав МА (адреналин, парабены, ЭДТА), также могут быть причиной неблагоприятных реакций на эти лекарства (табл. 3).

Основные наполнители МА и связанные с ними реакции

Практически все МА обладают вазодилатирующим действием, по­этому для пролонгации их действия добавляют адреналин (эпинефрин). Исключение составляет ропивакаин — на длительность и интенсивность блокады, вызванной им, добавление эпинефрина не влияет.

Адреналин, как вазоконстриктор, уменьшает системную абсорбцию МА из места инъекции (примерно на 33%), снижая в нем кровоток и сужая кровеносные сосуды, а также увеличивает местную концентрацию препарата вблизи нервных волокон. Кроме того, такое сочетание снижает риск развития общих токсических эффектов вследствие понижения пиковой концентрации анестетика в периферической крови практически в 3 раза.

В результате уменьшения системной абсорбции и повышения захвата препарата нервом продолжительность действия анестезии увеличивается на 50% и более. Однако такой эффект вазопрессора выражен в меньшей степени при применении жирорастворимых МА длительного действия (бупивакаин, этидокаин), молекулы которых прочно связываются с тканями.

Эффект адреналина может усиливаться при одновременном применении трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО. Токсичность адреналина проявляется следующими симптомами: тахикардия, учащенное дыхание, артериальная гипертензия, аритмия (в том числе фибрилляция желудочков), дрожь, потливость, головная боль, головокружение, тревожность, суетливость, бледность, общая слабость.

В свою очередь, для предотвращения окисления к адреналину добавляют стабилизаторы — сульфиты (натрия/калия метабисульфат), концентрация которых в самом МА очень мала (от 0,375 мг/мл до 0,5 мг/мл).

Теоретически сульфиты при приеме в пищу от 5 мг до 200 мг могут провоцировать приступы бронхиальной астмы, однако по данным базы Cochrane убедительных доказательств такой связи нет (тем более у неастматиков). Сульфиты содержатся также в стоматологических картриджах с добавлением вазопрессоров эпинефрина и левонордерфина.

Метилпарабен метаболизируется до ПАБК, производными которой являются МА эфирной группы. Вспомогательные вещества типа бензоатов используют в многодозовых флаконах. Помимо парабенов, некоторые МА содержат динатриевую соль ЭДТА. Недавно P. Russo и соавт. удалось доказать, что причиной аллергической реакции в виде выраженного зуда ладоней и подошв, крапивницы и отека лица, развившейся у пациента через несколько минут после введения лидокаина, была ЭДТА.

В анамнезе у пациента отмечались также тяжелые реакции на йодсодержащие препараты. Результаты внутрикожных проб были положительными на неразбавленную ЭДТА, отрицательными — на другие компоненты лидокаина (адреналина тартрат, метабисульфит калия) и положительными на пять различных рентгеноконтрастных средств, за исключением Иомерона 300 (единственный рентгеноконтрастный препарат, который не содержит ЭДTA).

Теоретически неблагоприятные реакции могут возникнуть на любой МА. Системные побочные реакции на МА включают 4 категории: токсичность, психогенные, аллергические и гематологические. В данной статье мы вкратце остановимся на аллергических проявлениях при использовании МА.

Типы аллергических реакций на МА

Описаны два типа реакций гиперчувствительности на МА обеих групп (по классификации Джелл и Кумбс): IgE-опосредованный (I тип) — крапивница и анафилаксия и IV тип — аллергический контактный дерматит и замедленный отек на месте введения препарата.

Хотя до сих пор нет диагностических тестов, которые позволили бы определить уровень специфических IgE-антител к МА (имеющиеся реактивы компании ImmunoCap, ThermoFisher Scientific Inc., США являются экспериментальными), у некоторых пациентов действительно развиваются типичные признаки и симптомы немедленной аллергии после введения МА.

Как правило, в течение нескольких минут после инъекции у них появляются отек губ/глаз (отек Квинке), крапивница и зуд кожи, особенно рук и ног; боль в животе, тошнота и диарея: со стороны респираторной системы — боль в груди, хрипы и затруднение дыхания; снижение артериального давления и нитевидный учащенный пульс.

Обратимся к основным положениям, которые рекомендуют соблюдать зарубежные эксперты. При подозрении на аллергию к МА врач ориентируется, прежде всего, на тщательный и подробный анамнез, включая сопутствующие заболевания у конкретного пациента, и результаты исследований, проводимых сразу и спустя 4–6 недель после развития реакции.

Если механизмы действия лекарственного препарата неизвестны, отрицательные результаты тестов считаются ненадежными. Второе правило: по возможности, подтверждение причинной значимости подозреваемого аллергена должно быть основано на иммунологической оценке с использованием более чем одного теста.

Аллергологическое обследование включает, согласно рекомендациям ENDA, постановку кожных/внутрикожных проб; проведение провокационных тестов, а также ряда лабораторных анализов.

Немедленно проведенные исследования

Пациенту с неблагоприятными реакциями на лекарственное средство желательно взять кровь для определения сывороточного уровня триптазы (лучше — в течение 2 ч после появления симптомов); концентрации гистамина; специфических IgE-антител и других необходимых анализов.

При повышении уровня основных маркеров вероятность связи симптомов с реакцией гиперчувствительности немедленного типа увеличивается, однако их нормальные показатели абсолютно не исключают диагноз.

Поиск специфических IgE в сыворотке крови проводят с учетом введенных пациенту препаратов (желательно в том числе к латексу, хлоргексидину, а иногда и ß-лактамным антибиотикам). Анализы можно назначить после проведения кожных проб.

Кожные и внутрикожные пробы

Кожные пробы назначают через 4–6 недель после развития неблагоприятной реакции на лекарство. При необходимости они могут быть выполнены раньше, однако, если результаты будут отрицательными, их ставят повторно.

Чтобы избежать ложноположительных результатов, для кожных проб эксперты рекомендуют испытуемые препараты вводить по стандартизированной процедуре и в определенном разведении, которые предложены для большинства тестируемых средств (табл. 4).

Кожные пробы — сравнительно легкая и безопасная процедура. Их ставят по общепринятой методике, используя МА обеих групп, включая подозреваемый препарат. Результаты оценивают через 15–20 мин. Кожная проба считается положительной, если диаметр волдыря не Внутрикожные тесты

Внутрикожные пробы проводят лишь после отрицательных результатов прик-тестов. В дополнение к тому, что это — болезненная процедура для пациентов, их результаты часто бывают ложноположительными (8–15%). Внутрикожные пробы обычно выполняют на предплечье или спине. Для этого вводят разбавленный раствор препарата внутрикожно в объеме от 0,02 до 0,05 мл, а результаты оценивают через 20–30 мин по диаметру волдыря.

Еще в 1979 г. R. De Shazo, H. Nelson выявили высокий уровень ложноположительных реакций (у 10 из 90 пациентов) при использовании чистого раствора МА для внутрикожных проб в отличие от их использования в разведении 1:10 (0/90 пациентов).

Отрицательные результаты прик- и внутрикожных проб позволяют клиническую значимость предполагаемой аллергии считать менее вероятной, хотя ложноотрицательные результаты (например, через не-IgE-опосредованные механизмы) также могут иметь место. По данным литературы, наиболее достоверным методом являются провокационные тесты.

Подкожные провокационные тесты

Подкожные пробы считаются золотым стандартом для подтверждения истинной IgE-опосредованной аллергии на МА. Показания этих тестов ограничены. Их проводят только в случае отрицательных результатов кожных проб, в том числе на МА, ß-лактамные антибиотики и латекс.

Провокационные пробы могут вызвать серьезные реакции, поэтому их назначают стационарным больным, которым вовремя может быть оказана помощь в чрезвычайных ситуациях, если она потребуется. Это приводит к существенному увеличению общей стоимости обследования.

Реакции гиперчувствительности IV типа опосредуются сенсибилизированными лимфоцитами и клинически проявляются отеком в месте инъекции или же в виде контактного дерматита. У таких пациентов, как правило, результаты патч-тестов (стандартная панель включает в том числе серию анестетиков) чаще всего положительные.

Перекрестная реактивность

Анализ литературных данных подтверждает, что при использовании любых МА возможны все три варианта перекрестной реактивности. Иными словами, если есть аллергия на МА эфирной группы, это не означает исключение аллергической реакции на препараты амидной группы.

Кроме того, реакции возможны также между препаратами амидной группы, обладающими сходной структурой (лидокаин, артикаин, мепивакаин).

Наконец, описаны редкие случаи возможной IgE-опосредованной реакции на МА амидной группы с перекрестной реактивностью с анестетиком эфирной группы (причиной может быть аллергия к парабенам или иная сенсибилизация). В ряде случаев положительную реакцию на неразбавленный раствор лидокаина следует рассматривать также как ложноположительную.

Дифференциальная диагностика при аллергических реакциях

Ученые едины во мнении, что все же большинство реакций на МА являются психогенными (вазовагальными) (табл. 5).

После тщательного опроса больных и данных истории болезни становится понятно, что у них отмечалось или обморочное состояние (психогенная реакция, связанная с самой процедурой, т. е. инъекцией препарата), или сердцебиение, вызванное адреналином, который содержится в самом МА или продуцируется эндогенно в ответ на стресс.

С другой стороны, такие симптомы, как брадикардия, ощущение жара, артериальная гипотония, могут указывать на вагусные механизмы развития реакции. Реакцию гиперчувствительности следует отличать от токсичности МА, которая развивается после случайного внутривенного введения анестетика или его передозировки.

Признаки нейротоксичности могут быть субъективными (например, парестезии, особенно в области рук, ног и головы, головная боль, головокружение, потеря пространственной ориентации, тревожность, ощущение возбужденного состояния) или объективными (тахикардия, дисфония, судороги и дрожь в дистальных участках тела и лица).

Такие симптомы, как тахипноэ, выраженная тревожность, головокружение, мышечная слабость, боль в костях, а также метаболический ацидоз и гиперкапния, могут указывать на развитие судорог и комы. Еще одна жизнеугрожающая нежелательная лекарственная реакция МА — метгемоглобинемия.

В таких случаях примерно через 20–60 мин после введения препарата (иногда до 2 ч) у больного появляется цианоз кожи, устойчивый к лечению кислородом; при уровнях мет-Hb > 20–45% — психические изменения, головная боль, вялость, тахикардия, слабость, головокружение и синкопе; при уровнях мет-Hb > 50% — аритмия, судороги, кома и смерть. Следует знать: кровь пациентов с метгемоглобинемией шоколадно-коричневого или темно-красного цвета (цвет не изменяется под действием кислорода).

Очень сложной задачей является установление причины появления реакций у пациентов, получающих лечение несколькими препаратами. Кроме того, потенциальными аллергенами могут быть, например, синие красители или оксид этилена, используемые в стерилизации. По данным датских ученых идентифицировать аллергены удается примерно в половине исследованных случаев.

У больных с дефицитом бутирилхолинэстеразы введение МА может привести к тяжелым неврологическим реакциям. Так, за рубежом настоятельно рекомендуется не использовать aртикаин, если пациент предварительно не обследован на дефицит бутирилхолинэстеразы.

A. Subedi, B. Bhattarai описали больного с алкогольной зависимостью, у которого в интраоперационном периоде через 20 мин после спинальной анестезии 0,5% раствором бупивакаина появились симптомы, очень похожие на системную токсичность МА: возбуждение, дезориентация, тахикардия, гипертензия, тремор конечностей.

В редких случаях у больного причиной развития отека гортани после стоматологических или хирургических манипуляций может быть наследственный ангионевротический отек (дефицит ингибитора С1 эстеразы), а не МА.

Также возникший во время стоматологических процедур отек лица следует дифференцировать с лекарственно-индуцированным ангионевротическим отеком (в частности, вследствие приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).

Как правило, у таких больных антигистаминные и кортикостероидные препараты не эффективны. Описаны случаи, когда ошибочно за замедленную реакцию (отек лица) после повторных инъекций лидокаина принимали абсцесс мягких тканей. У некоторых стоматологических пациентов реакция может быть связана с воздействием других факторов (никель и консерванты, содержащиеся в используемых материалах).

В редких случаях при тяжелой реакции гиперчувствительности к МА у больного обнаруживают ранее недиагностированный мастоцитоз (по данным уровня сывороточной триптазы > 11,4 нг/мл). При подозрении аллергии на МА описаны курьезные случаи (ошибочное введение формалина вместо анестетика или синдром Мюнхаузена, имитирующий аллергию на МА).

Лечение

Лечение неблагоприятных реакций на МА зависит от клинических проявлений. Для этого врач должен правильно оценить тип реакции (психогенная реакция, аллергия, токсичность и т. п.), клинические проявления и степень их тяжести (сыпь, зуд, крапивница или диспноэ).

Медицинские работники, участвующие в проведении эндоскопии, интубации, бронхоскопии или аналогичных инвазивных процедур с использованием бензокаинсодержащих спреев, должны знать, что их введение может вызвать метгемоглобинемию с потенциально серьезными последствиями для жизни пациента.

Необходимо отменить ингибиторы МАО (в том числе фуразолидон, прокарбазин, селегилин) за 10 дней до введения МА, поскольку их совместное применение повышает риск развития гипотензии. При незначительных процедурах вместо МА врач может использовать дифенгидрамин (Димедрол). Другая альтернатива — общий наркоз, опиоиды, гипноз.

Антигистаминный препарат (например, Димедрол в дозе 25–50 мг в/в или перорально — для взрослых; 1 мг/кг — для детей) назначают также при легких аллергических реакциях на МА со стороны кожи. Лечение пациентов с более серьезными реакциями проводится нижеперечисленными препаратами, которые необходимо иметь в любом стоматологическом, хирургическом и других кабинетах.

При аллергии на МА вводят адреналин (взрослым и детям весом > 30 кг в дозе 0,3 мл п/к и далее — по потребности) и кортикостероиды (125 мг метилпреднизолона в/в или 60 мг преднизолона перорально); оценивают проходимость дыхательных путей пациента и дают кислород, проверяют пульс, проводят пульсоксиметрию. По показаниям используют интубирование.

Лучший метод предотвращения судорог — использование минимальной дозы анестетика, необходимой для анестезии. При неизбежности применения больших доз для профилактики судорог целесообразна премедикация бензодиазепинами, например диазепамом в дозе 0,1–0,2 мг/кг парентерально. При возникновении судорог необходимо предотвратить гипоксемию и ацидоз.

Кардиоваскулярная токсичность проявляется в виде аритмии. Варианты лечения кардиотоксичности — внутривенное введение эмульсии Липофундина (первоначально 1,5 мл/кг 20% раствора с последующим вливанием 0,25 мл/кг/мин); повторить в/в инфузию два раза с интервалом 5 мин, если не удается достичь адекватной циркуляции; после 5 мин увеличить дозу вливания до 0,5 мл/кг/мин.

Эмульсию липидов следует хранить в операционных залах. Каждый врач, который выполняет любую процедуру с использованием МА, должен знать о клинических проявлениях неблагоприятных реакций на МА и вышеприведенных рекомендациях. Если у больного наследственный ангионевротический отек I типа, до экстракции зуба ему увеличивают дозу даназола.

В заключение приводим описание (без изменений и собственных дополнений или комментариев) наиболее ярких клинических случаев аллергии на МА, опубликованных за последние годы в научной литературе.

Клинический пример № 1

У 65-летнего пациента без отягощенного аллергологического анамнеза перед операцией анестезиолог проводил обработку кожи спиртовым хлоргексидином в латексных перчатках и ввел 1% лидокаин. Почти сразу пациент покраснел, появилась сыпь, боль в животе, потливость. Пациенту сразу ввели гидрокортизон 100 мг и 10 мг хлорфенамина.

Комментарии

Хлоргексидин — антисептик, сенсибилизация к которому может произойти через жидкости для полоскания рта, мази, использование инстиллагели, а в операционных — через покрытия на некоторых катетерах. Повторный контакт может вызвать выраженную немедленную реакцию, а если хлоргексидин абсорбируется постепенно, реакция может быть замедленной.

27% в виде реакций от ирритантного дерматита до IgE-опосредованной анафилаксии. Риск развития реакции на хлоргексидин снижается, если ему дать высохнуть перед началом процедуры.

Рекомендации: исключить использование хлоргексидина в качестве антисептика, а также инстиллагеля (поскольку он содержит лидокаина гидрохлорид и хлоргексидина глюконат, а также вспомогательные вещества, включая пропиленгликоль и парабены).Отрицательный результат провокационных тестов на МА указывает на безопасность их использования в будущем.

Клинический пример № 2

26-летняя женщина без атопии в анамнезе получила подкожно 4% aртикаин с 0,5% адреналина при лечении зуба. Через 20 мин после инъекции у нее появилась генерализованная крапивница и дисфагия. Симптомы были купированы введением парентерально антигистаминного препарата и кортикостероида.

Клинический случай № 3

Пациент 14 лет, был направлен на консультацию в аллергологическую клинику по поводу реакции после пломбирования зуба под местной анестезией, когда в течение получаса у него появились генерализованная крапивница и ангионевротический отек лица.

Cимптомы быстро купировались после перорального приема хлорфенамина. Возможные триггеры реакции: 3% мепивакаин (без консервантов), латексные перчатки, хлоргексидин, другие средства. Ребенок не получал никаких антибиотиков или анальгетиков, а также не страдал атопическими или сопутствующими заболеваниями.

Через пятнадцать минут после введения последней дозы у больного появился волдырь размером 30 × 40 мм на месте инъекции, затем развились генерализованная крапивница, ангионевротический отек лица, диспноэ и кашель (без бронхоспазма). Были даны кислород, перорально лоратадин и дозированный ингалятор сальбутамол. Диагноз: аллергия на мепивакаин. В качестве безопасной альтернативы рекомендован лидокаин или бупивакаин.

Аллергия к местным анестетикам: миф или реальность?

Достаточно часто пациентам с любыми проявлениями побочных реакций на введение местноанестезирующих средств стоматологи или другие врачи рекомендуют исключить применение всех «-каинов», вследствие чего предпочитают в дальнейшем назначать потенциально более опасный общий наркоз.

Классификация анестетиков

Местноанестезирующие вещества в зависимости от химического строения подразделяют на две группы (табл. 1): производные эфиров бензойной кислоты (Ester-тип) и прочие (Amide-тип).

Препараты, применяемые при местной анестезии

Группы местных анестетиков
I группа: Ester-тип II группа: Amide-тип
Прокаин (новокаина гидрохлорид) Тетракаин (дикаин) Бензокаин (анестезин) Бутетамин Хлоропрокаин Циклометикаин Проксиметакаин Бенкаин Оксетакаин Лидокаин (ксикаин, ксилокаин, лигнокаин) Тримекаин (мезокаин) Прилокаин (цитанест) Мепивакаин (карбокаин, скандонест, мепикатон) Бупивакаин (маркаин) Левобупивакаин Ропивакаин (наропин) Этидокаин (дуранест) Артикаин (ультракаин) Пиромекаин (бумекаин) Цинхокаин (совкаин) Диклонин Прамокаин Убистезин и др.

На самом деле большинство побочных реакций на местные анестетики связано не с истинными аллергическими реакциями, а вегетососудистыми расстройствами, токсическими и истерическими реакциями, а также побочным действием входящих в состав некоторых анестетиков добавок.

Истинный уровень аллергических реакций на местные анестетики неизвестен. Некоторыми авторами они описываются как редкие события, и их уровень составляет меньше чем 1% всех неблагоприятных реакций при применении местных анестетиков.

Классификация осложнений, связанных с приемом местных анестетиков:

    Токсическое действие – судороги, гипотензия, остановка дыхания и циркуляторный коллапс, сонливость, мышечные фасцикуляции, желудочковые аритмии, фибрилляции и др.

Токсические реакции встречаются наиболее часто. Системные токсические эффекты являются следствием абсорбции или внутривенных инъекций местного анестетика в системное кровообращение. Кардиотоксичность и нейротоксичность местных анестетиков прямо связаны с концентрацией этих препаратов в плазме. Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или в результате продлённой инфузии препарата. Псевдоаллергические реакции (ПАР). Чаще встречаются у женщин от 40 до 80 лет, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, почек и нейроэндокринной системы.

Клинические симптомы ПАР разнообразны и соответствуют клинике истинных аллергических реакций, хотя механизмы развития отличаются от последних. Наиболее тяжелыми являются: анафилактоидный шок, кожные проявления (токсикодермии, сыпи, дерматиты), вегетососудистые реакции. Действие на центральную нервную систему (возбуждающее либо успокаивающее): нервозность, чувство страха, эйфория, спутанность сознания, головокружение, сонливость, туманное зрение или раздвоение в глазах, повышение или понижение температуры, ступор, подергивания, тремор, конвульсии, потеря сознания, угнетение и остановка дыхания.

Проявления возбуждения могут быть кратковременными или не встречаться совсем, тогда как первым проявлением интоксикации может быть сонливость, переходящая в бессознательное состояние, и остановку дыхания. Действие на сердечно-сосудистую систему (обычно угнетающее): брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), гипотензия, сердечно-сосудистый коллапс, который может привести к остановке сердца.

Симптомы угнетения сердечно-сосудистой функции могут обычно появляться вследствие вазовагальной реакции, особенно если пациент находится в вертикальном положении. Реже они могут следовать из прямого эффекта лекарственного средства. Местные реакции – отек и воспаление в месте инъекции, появление ишемических зон в месте введения (вплоть до развития тканевого некроза – при случайном внутрисосудистом введении); повреждение нерва (вплоть до развития паралича) – возникает только при нарушении техники инъекции. Побочное действие, обусловленное измененной чувствительностью к местным анестетикам. Идиосинкразия (пониженная чувствительность). Истинная аллергия – гиперемия и зуд кожи, конъюнктивит, ринит, отек Квинке различной степени выраженности (включая отек верхней и/или нижней губы и/или щек, голосовой щели с затруднением акта глотания, крапивницу, затруднение дыхания), анафилактический шок.

Перекрестные аллергические реакции между анестетиками:

    Среди местных анестетиков I группы часто отмечаются внутригрупповые перекрестные аллергические реакции. В этом случае назначаются препараты из второй группы. Исключения: лидокаин – новокаин; лидокаин – бензокаин. Между препаратами II группы обладающими сходной структурой (лидокаин, прилокаин и мепивакаин) они также возможны. До недавнего времени считалось, что при непереносимости местных анестетиков I группы можно использовать препараты II группы из-за отсутствия межгрупповых перекрестных реакций. Однако имеются сообщения о возможности развития аллергических, в том числе анафилактических реакций, на лидокаин (ксикаин) при непереносимости новокаина, а также на бензокаин (анестезин) при непереносимости лидокаина.

Следует иметь в виду, что многие побочные эффекты местных анестетиков, например, отек в месте введения, артериальная гипотония, тахикардия, коллапс, встречаются как при аллергических, так и при неаллергических реакциях на эти препараты. Аллергические реакции при применении местных анестетиков чаще развиваются на добавки (бисульфит и парабензойная кислота и др.), входящие в их состав.

Добавки к анестетикам:

Вазоконстрикторы – добавляются для повышения эффективности местной анестезии, а также для замедления поступления анестетиков в ток крови.

Адреналин

Применяется чаще всего. Относительно безопасным разведением адреналина является концентрация 1:200000, которая может быть обеспечена только в карпулированных препаратах.

Норадреналин

В качестве вазоконстриктора применяется реже. Норадреналин, в отличие от адреналина, менее опасен у пациентов с сердечной патологией (ишемической болезнью сердца), но выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни. Применяют вместо адреналина при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Противопоказан при глаукоме

Филипрессин (октапрессин)

Синтетический препарат, не оказывающий прямого действия на сердце. Эффект связан с прямым действием его на гладкую мускулатуру сосудов. Противопоказан при беременности, т.к. может вызвать сокращения миометрия.

Нежелательные системные воздействия вазоконстрикторов:

    подъем артериального давления, тахикардия, нарушению ритма сердца, приступы стенокардии, централизация кровообращения, головная боль.

Группа риска при использовании вазоконстрикторов: пациенты с глаукомой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом; больные, принимающие препараты раувольфин, тиреоидные гормоны, трициклические антидепрессанты, антидепрессанты – ингибиторы МАО.

Консерванты

Парабены (метилпарабен – метил-4-гидрооксибензонат, этилпарабен). В качестве консервантов применяются эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), которые обладают антибактериальным и противогрибковым действием.

Надо помнить, что парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому существует реальная опасность аллергии к местноанестезирующему препарату.

Парааминобензойная кислота (ПАБК), которая является метаболитом новокаина, имеет похожее строение с парабенами, что может вызвать перекрестные аллергические реакции.

Многие лекарственные препараты (сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др.) являются производными ПАБК. Поэтому нецелесообразно использование препаратов, содержащих парабен, использовать при лекарственной аллергии на перечисленные медикаменты.

Наличие или отсутствие парабенов в местноанестезирующем препарате указывается производителем. Парабены могут вызывать сенсибилизацию организма, анафилактический шок.

Стабилизаторы

Сульфиты (дисульфит натрия или калия) применяются в качестве стабилизаторов вазоконстрикторов. Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота – около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным.

Сульфиты вызывают отеки, крапивницы, бронхоспазм через ирритантные рецепторы, нервные и вагусные рефлексы. Состав некоторых современных местных анестетиков:

    лидокаин (ксилокаин) в карпулах – содержит лидокаин, метилпарабен, хлорид натрия; ксилостезин F-форте в карпулах – содержит лидокаин, норадреналина гидрохлорид, безводный углекислый сульфит, углекислый хлорид; ксилокаин MPF – стерильный апирогенный раствор без метилпарабена (в карпулах); ксилокаин во флаконах – содержит метилпарабен; ксилокаин MPF с эпинефрином – стерильный апирогенный раствор содержит ксилокаин, эпинефрин, натрия метабисульфит, лимонную кислоту; мепивакаин (мепидонт, мевирин, мепивастезин, скан-дикаин, скандонест) – без добавления вазоконстрикторов, сульфитов, парабенов; ультракаин в карпулах – содержит артикаин, адреналин (0,006), дисульфит натрия, метилпарабен; ультракаин D-c форте – содержит артикаин, адреналин (0,012) и дисульфит натрия; септанест – содержит сульфиты, ЭДТА, парабенов не включает; убистезин, убистезин форте (на основе артикаина, не содержат парабенов, однако содержат в качестве консерванта сульфиты).

Диагностика

  1. При подозрении на аллергию к местным анестетикам их стараются не применять. Однако отказаться от этих препаратов часто бывает невозможно, поскольку их замена общими анестетиками повышает риск осложнений. Кроме того, некоторые из местных анестетиков (лидокаин, прокаинамид) назначают при аритмиях, и их не всегда можно заменить другими препаратами. Во всех случаях необходимо сопоставлять риск осложнений, к которым может привести применение препарата, с отрицательными последствиями отказа от него.
  2. Если предшествующие реакции (как аллергические, так и неаллергические) были тяжелыми, необходимо полностью отказаться от местных анестетиков.
  3. На основании анамнеза сложно оценить риск аллергических реакций, поэтому если в прошлом применение местных анестетиков сопровождалось реакциями, проводят кожные и провокационные пробы.
  4. Больному следует объяснить, с какой целью проводятся кожные и провокационные пробы, предупредить о возможных осложнениях и получить от него письменное согласие на исследование.

Хотя надежность кожных проб с

анестетиками окончательно не установлена, подбор безопасного средства для местной анестезии рекомендуется начинать именно с них.

  • Местный анестетик, используемый для проведения кожных и провокационных проб, не должен вызывать перекрестных реакций с препаратом, который ранее вызвал аллергию. Если препарат, вызвавший аллергическую реакцию, неизвестен, для проведения проб выбирают местный анестетик из II группы.
  • Во избежание ложноотрицательных результатов препараты, используемые для проведения кожных проб, не должны содержать сосудосуживающих средств. Для проведения провокационных проб и лечения лучше применять препараты, в состав которых входят сосудосуживающие средства, так как они усиливают обезболивающее и ограничивают системное действие местных анестетиков, а аллергические реакции на эти средства или на сульфиты, добавляемые к ним для стабилизации, возникают редко.
  • Препараты местных анестетиков, используемые для кожных и провокационных проб, не должны содержать эфиры параоксибензойной кислоты (консерванты), поскольку она часто вызывает аллергические реакции.
  • При отрицательных пунктационной и внутрикожной пробах проводят провокационную пробу с местным анестетиком. Провокационные пробы проводят под наблюдением врача-аллерголога, имеющего опыт лечения тяжелых аллергических реакций.
  • Если провокационная проба с местным анестетиком отрицательна, риск побочных действий препарата минимален.
  • Аллергия или непереносимость местных анестетиков

    Могут ли быть побочные эффекты?

    Целый ряд пациентов отмечают побочные эффекты от проведения анестезии. По статистике лишь 70% людей проявляют нормальную реакцию на препараты для обезболивания. У 15% отмечается сниженная чувствительность, а у 15% – гиперчувствительность.

    Непереносимость, аллергия и аллергоподобные реакции – это проявления повышенной реакции на анестетики. По принципу развития гиперчувствительности выделяют три механизма: психогенный, аллергический и токсический.

    Психогенный тип гиперчувствительности

    Психогенный тип гиперчувствительности связан с тревожностью и недоверием перед стоматологическими процедурами. Это может проявляться обмороком после проведения укола обезболивающего препарата. Для предотвращения подобного явления врачи делают анестезию пациенту в положении лежа.

    Аллегические реакции

    Истинно аллергические реакции антиген/антитело на современные анестетики встречаются крайне редко и выявить их с помощью иммунологических тестов на практике не удается. На местные анестетики реакция носит псевдоаллергический характер и связана с механизмом дегрануляции тучных клеток и базофилов при контакте с Toll-подобными-рецепторами на их поверхности.

    Гораздо чаще в практике встречаются аллергические реакции на дополнительные компоненты раствора или упаковки. Одно из ведущих мест занимает аллергия на латекс. Из латекса некоторые фирмы производители изготавливают поршни и заглушки стеклянных карпул.

    Из него же изготавливают и перчатки врача. Поэтому, если вы отмечали реакцию на медицинские перчатки, предупредите об этом доктора. В клинике “РуДента” используются исключительно анестетики в карпуле с безлатексной резиной.

    В состав раствора для анестезии некоторые производители вводят стабилизаторы, консерванты и сосудосуживающие препараты. К сосудосуживающим относятся адреналин, норадреналин и феллипрессин. Именно этим веществам мы обязаны силой и длительностью действия анестезии.

    Бисульфиты способны вызывать аллергические реакции и бронхоспазм, в большей степени у пациентов с повышенной чувствительностью к серосодержащим препаратам (при бронхиальной астме). В таких случаях препаратами выбора будут служить аналогичные анестетики без вазокостриктора: мепивакаин (скандонест, мепивастезин) или ультракаин Д.

    Аллегическая реакция может развиться на парабены – консервант препаратов в ампулах и в некоторых карпульных анестетиках (ультракаин Д-С). Парабены широко используются в пищевой промышленности и в составе зубных паст.

    Токсическое действие

    Именно с токсическими реакциями связано подавляющее число осложнений местной анестезии. Их иногда ложно принимают за аллергию, но в отличие от последней, проявления здесь другого характера. Анестетик не является токсичным для самих тканей организма, но может изменять работу внутренних органов при попадании в кровяное русло.

    Случается это при непреднамеренном попадании иглой в сосуд при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти. Либо при высокой проницаемости сосудистых стенок на поздних сроках беременности или физиологических особенностях, что встречается довольно редко.

    Токсическое действие может проявляться:

      головокружением, заторможенностью, замедлением или учащением сердцебиения, нечеткостью зрения, шумом в ушах.

    Эти реакции в большинстве случаев не требуют в дальнейшем замены препарата или отказа от местного обезболивания. Для предотвращения попадания анестетика в сосудистое русло врачи используют особую технику ввода иглы и проводят аспирационную пробу, или “пробу на кровь”.

    В всех случаях врачебная тактика решается индивидуально. В расчет принимается прошедший опыт лечения, особенности организма, возможность проведения дополнительных проб. В случае, когда не удается найти подходящий препарат, в клинике “РуДента” лечение зубов можно провести под наркозом.

    Как проявляется аллергия на анестетики

    Перед использованием местных анестетиков врач обязан проинформировать клиента о возможной аллергической реакции и связанных с ней побочных проявлениях, о том, как проявляется аллергия на анестетики, а также уточнить перед процедурой, не наблюдалось ли подобных проблем ранее. Лидокаин в настоящее время считается самым распространенным и часто применяемым обезболивающим средством, аллергия на которое развивается крайне редко, но может угрожать жизни пациента.

    Основные симптомы аллергии на лидокаин

    Термином “аллергия” принято называть повышенную реакцию организма на контакт с определенным веществом, известным как аллерген, который при постоянном поступлении приводит к повреждению тканей или органов. После первичного знакомства с таким раздражителем у иммунной системы вырабатывается к нему сенсибилизация, и она начинает воспринимать его как опасный элемент.

    Повторное поступление аллергена может спровоцировать гиперреакцию, имеющую самые разные проявления, при этом даже минимальная доза лекарства способна вызвать сильнейший иммунный ответ. При последующих контактах с аллергеном специальные клетки начинают вырабатывать антитела, часто без какой-либо внешней реакции.

    Признаки аллергии обычно проявляются на коже, слизистых оболочках, носоглотке, конъюнктиве, в бронхах и легких. Как только антитела опознают поступившие в организм аллергены, происходит выброс активных соединений, известных как медиаторы, запускающие реакцию организма на раздражители.

    Среди наиболее частых симптомов, как проявляется аллергия на анестетики (в частности, на лидокаин) можно отметить следующие:

      различные дерматиты в виде зудящих покраснений и шелушения, иногда мокнущих тканей; крапивницу, которая проявляется наличием больших волдырей, сливающихся в один большой отек; аллергический риноконъюнктивит с характерными прозрачными выделениями из носа, чиханием и слезотечением; бронхоспазм, предшествующий приступу бронхиальной астмы; отек Квинке, как проявление самой серьезной крапивницы с масштабными отеками гортани, легких и других частей тела; анафилактический шок.

    Подобные симптомы проявляются незамедлительно с попаданием аллергена-анестетика в организм, а могут иметь отсроченное течение и развиться спустя определенное время.

    Аллергия или реакция непереносимости?

    Существует мнение, что местные анестетики амидного типа, к которым относится лидокаин, крайне редко вызывают истинную аллергию. Часто это могут быть проявления побочных реакций от самой процедуры (передозировка средства, идиосинкразия, психогенные факторы, когда пациент заранее настраивает себя на отрицательный результат).

    Схожие с аллергией симптомы возникают не в результате отрицательного иммунного ответа, а от воздействия самого препарата. Если говорить о лидокаине в составе большинства современных филлеров, то он может стать причиной кардиотоксических и нейротоксических реакций: изменения тонуса периферических сосудов, местных кожных проявлений, нарушение ритма сердцебиения, спутанности сознания, коллапса и судорог.

    Выявить настоящую аллергию очень просто и крайне необходимо, если у пациента в анамнезе были какие-либо реакции на лекарственные препараты, в том числе и лидокаин. Это необходимо, чтобы избежать вредного и опасного влияния анестетика в случае отрицательного иммунного ответа.

    Врач проводит специальную пробу на лидокаин с помощью подкожного введения на внутренней стороне предплечья 0,1 мл лидокаина, или же на предплечье выполняется несколько царапин, куда капают анестетик. Возникновение через 20 – 30 минут каких-либо местных кожных или общих реакций организм говорит о наличии аллергии и требует более тщательного подхода к вопросу обезболивания.

    Наиболее достоверным вариантом диагностики является анализ крови на ИФА к лидокаину, который сразу покажет точную степень реакции организма на введение препаратов с анестетиками. Безусловно, любые отрицательные проявления и нежелательные симптомы требуют незамедлительного прекращения введения средства и оказания необходимой медицинской помощи.

    Согласно данным ВОЗ, аллергия является одной из частых причин развития заболевания, приводящего к летальному исходу, поэтому использование анестетиков при явных признаках аллергической реакции крайне нежелательно и опасно.

    Аллергия на анестезию

    Когда современных местных анестетиков еще не существовало, то в стоматологии для обезболивания применяли вещества, которые действовали в основном за счет угнетения центральной нервной системы.

    К ним относились закись азота, хлороформ, кокаин, эфир и т.п. Когда в XX веке были открыты сложные, комбинированные анестетики, у достаточно большого количества пациентов стали появляться признаки аллергии, или индивидуальной непереносимости.

    Типы аллергических реакций

    На практике стоматологи сталкиваются с двумя основными типами аллергических реакций:

      Контактный аллергический дерматит – появление припухлости в том месте, куда была введена анестезиологическая инъекция; Анафилактический шок или крапивница – достаточно редкие типа аллергической реакции на анестетики, встречаются очень редко. Также существует индивидуальная непереносимость не самого анестетика, а консервантов в составе анестезиологической инъекции. В этом случае при уколе возможно головокружение, слабость, повышенное потоотделение, озноб и учащение сердцебиения, однако это не является аллергической реакцией.

    Существует индивидуальная непереносимость не самого анестетика, а консервантов в составе анестезиологической инъекции.

    Возможные последствия аллергии

    На самом деле аллергия или непереносимость какого-либо компонента анестезирующего вещества – это не так уж страшно. Кожная сыпь или зуд обычно быстро проходят и не доставляют серьезного дискомфорта, а на случай анафилактического шока в каждой стоматологии есть специальное оборудование для оказания срочной помощи.

    В раствор их добавляют, чтобы сохранить свойства эпинефрина, очень быстро распадающегося в крови под действием лейкоцитов. Однако бывает и так, что у человека именно аллергия на «каины», основной компонент анестезирующей жидкости.

    Варианты решения проблемы

    Если пациент не переносит консерванты в инъекции, то чаще всего комбинацию раствора упрощают, оставляя только один активный анестетик. В этом случае нужно увеличить дозу препарата, чтобы поддерживать обезболивающий эффект достаточно долгое время. Также можно заменить эпинефрин на прилокаин или меливакаин, которые не так восприимчивы к лейкоцитам.

    Если дело все-таки в аллергии на каины, то есть несколько способов решить проблему:

    Аллергия на зубную анестезию

    Использованию местных обезболивающих в стоматологической анестезии предшествовало открытие веществ, действие которых, главным образом основывалось на угнетении центральной нервной системы.

    Первыми препаратами-анестетиками были наркотические и ядовитые вещества, такие как закись азота, эфир, кокаин, хлороформ. После открытия в ХХ веке сложных, комбинированных анестетиков, у пациентов стали проявляться первые признаки индивидуальной непереносимости препаратов, что в быту называется аллергической реакцией.

    Вообще, побочные эффекты в стоматологической анестезии не являются редкостным проявлением ее отрицательной стороны, но они имеют не аллергическую этиологию.

    В стоматологической практике наблюдаются и были описаны два типа аллергических реакций, а именно:

    • Аллергический контактный дерматит и образование припухлости на месте введения анестезиологической инъекции;
    • Крапивница и анафилактический шок – эти типы аллергии достаточно редкие и сведения об этих побочных эффектах исчерпываются единичными случаями.

    Если организм пациента подозревают на аллергическое раздражение определенного препарата, то вполне возможно он благополучно перенесет воздействие анестезии, если проблемный компонент заменить на другой.

    Некоторые люди имеют непереносимость к консервантам в анестезиологической инъекции. Основными ощущениями, испытываемыми при введении раствора, считаются учащенное сердцебиение, лихорадочный озноб, повышенное потоотделение, слабость, головокружение. Но в действительности, это отнюдь не проявление аллергической реакции.

    Аллергией, по сути, является гиперчувствительное состояние организма, вызванное попавшим в кровь аллергеном.

    Симптомами аллергии являются следующие изменения организма:

    • Кожные реакции – сыпь, отек, зуд;
    • Затруднение дыхания, схожее с астматическим состоянием;
    • В тяжелых, но очень редких случаях – анафилактический шок.

    Вся трагичность, придаваемая аллергическим реакциям, является не более чем собственными предрассудками пациентов. Даже те, кто имеет аллергию к препаратам, испытывает при их введении кратковременный зуд и кожную сыпь, которая пропадает через 2-3 минуты. В случае анафилактического шока у стоматолога припасен необходимый комплект оборудования для оказания срочной помощи пациенту.

    Чему обязаны современные
    аллергические реакции?

    Традиционный раствор анестетика состоит из двух главных компонентов: активный анестетик (лидокаин, например) и эпинефрин. Тем не менее, большинство людей не переносят консерванты в анестезиологическом растворе. Самый распространенный из них – гидросульфит натрия или метабисульфит натрия. В растворе он предназначен для сохранения свойств эпинефрина, который быстро распадается под воздействием лейкоцитов в крови.

    Если показания теста свидетельствуют о непереносимости пациентом консервантов в инъекции, то комбинация раствора упрощается до нескольких компонентов, чаще до одного – активного анестетика. Конечно, время его действия существенно уменьшается, что вынуждает увеличивать дозу препарата для поддержания обезболивающего эффекта до нужного времени. Иногда, «прогрессивные» стоматологи заменяют эпинефрин на мепивакаин или прилокаин, так как их состав менее восприимчив защитными антителами человека.

    Аллергия на «Каин-ы»

    Исключительные случаи аллергических реакций на активные компоненты, в частности на вышедший из употребления новокаин и другие сложноэфирные каины, поднимают ряд вопросов относительно состава анестезиологических инъекций для этих «выдающихся» пациентов. Даже современные анестетики «каины» основанные на амидах, вызвали несколько документально зафиксированных случаев аллергии на них.

    Местные анестетики: мифы и реальность

    Стремительное развитие и бесспорные успехи анестезиологии за последние десятилетия на сегодняшний день не исключают широкого применения местных анестетиков при достаточно обширном перечне оперативных вмешательств, особенно в амбулаторной хирургической практике. По-прежнему наиболее употребляемым препаратом для местной анестезии является лидокаин. На протяжении почти 65 лет он ежедневно используется в клинической практике, однако большинство специалистов весьма условно осведомлены о реальных проблемах, связанных с его применением.

    Цель данного материала заключается в изменении сложившихся представлений и стереотипов суждений о существующих опасностях клинического использования местных анестетиков.

    При анализе отечественных и зарубежных научно-практических публикаций, освещающих различные аспекты клинического опыта работы с местными анестетиками, создается впечатление, что в Украине основной проблемой при использовании этой группы лекарственных средств является аллергия, в частности на лидокаин. Нашим врачам и медсестрам чуть ли не с первого курса обучения назидательно рекомендуют делать пробы и быть готовыми к лечению анафилактического шока, особенно при применении лидокаина. Однако до сих пор не проведено ни одного отечественного научного исследования, которое с точки зрения доказательной медицины ответило бы на вопрос: насколько же часто в реальной врачебной практике встречается аллергия на местные анестетики [1]? Привожу по этому поводу мнение авторитетных отечественных и зарубежных источников:

    «Местные анестетики не обладают антигенными свойствами. Антитела могут продуцироваться лишь на гаптеноподобные вещества, которые местные анестетики, чаще эстерной группы (новокаин), образуют, соединяясь с белками кожи. Внутрикожная проба на новокаин, которая рекомендуется еще инструкциями МЗ СССР, практически не информативна, так как методика рассчитана на вещества, обладающие антигенными свойствами. Более того, по вышеописанной причине она, скорее всего, вредна» [6].

    «Недостаточно есть достоверных и безопасных аллергических тестов для препаратов, применяемых для местной анестезии. Для предупреждения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза» [7].

    «Существуют рутинные тесты для выявления аллергии или непереносимости до введения местных анестетиков. Их проведение требует дополнительного времени, и их клиническая ценность вызывает сомнение» [8].

    «Обычные кожные тесты диагностически ценны при контактном дерматите, но при других аллергических заболеваниях они неинформативны, небезопасны и могут спровоцировать анафилактический шок» [9].

    «В настоящее время рутинный скрининг пациентов на анестетическую аллергию не может быть оправдан и вряд ли он будет оправдан в будущем» [10].

    Основываясь на достоверных результатах, авторы ряда зарубежных исследований, в частности на базе клиники Вальядолидского университета (Испания), опровергают наличие гиперчувствительности на местные анестетики. Ученые этого научного учреждения в течение года проводили скрининг с участием 5005 пациентов из группы риска (наличие в анамнезе аллергии на какое-либо лекарственное средство, атопических заболеваний, любых неблагоприятных реакций на анестетики либо они сами настаивали на таком тестировании). Им выполняли кожные тесты на латекс и медикаменты, применяемые во время операций. У 58 (1,2%) человек выявили положительные прик-тесты, из которых: у 44 (0,8%) – на миорелаксанты (атракурий, сукцинилхолин, векуроний, панкуроний), у шести (0,1%) – на латекс, у трех (0,05%) – на атропин, у двух (0,03%) – на диазепам, у двух (0,03%) – на фентанил, у одного (0,02%) обследованного – на тиопентал [2].

    Согласно результатам другого исследования, проводимого в клинике анестетической аллергии при Сиднейском университете (Австралия) на протяжении 20 лет (1977-1997), у 205 пациентов было выявлено наличие в анамнезе якобы установленной ранее аллергии на местные анестетики. При более детальном обследовании отсроченная гиперчувствительность подтвердилась у четырех (1,95%) человек, анафилаксия на местные анестетики – у двоих (0,97%), на добавки к ним (в частности метабисульфит) – еще у двоих (0,97%), а у 197 (96,1%) лиц не было подтверждено клинически никаких проявлений аллергии (табл. 1) [3, 4].

    Таблица 1. Результаты тестирования и последующего использования местных анестетиков у пациентов с ранее установленной аллергией на них

    Анафилаксия
    Отсроченная аллергия
    Аллергия на местный анестетик отсутствует

    Во Франции сеть GERAP (Группа изучения перинаркозных анафилактоидных реакций), включающая 38 аллерго-анестезиологических клиник [12], зарегистрировала за два года (1999-2000) 477 случаев интраоперационной анафилаксии – от легких кожных проявлений до остановки сердца, в т.ч. со смертельным исходом. Из них большинство (336 [70%]) случаев было вызвано миорелаксантами (рокуронием, сукцинилхолином [дитилином] и др.), 59 (12%) – латексом, 39 (8%) – антибиотиками, 18 (4%) – гипнотиками (пропофолом, тиопенталом, мидазоламом), 13 (3%) – опиоидами (фентанилом, суфентанилом, морфином) и только один (0,2%) случай – местным анестетиком (бупивакаином) [5] (табл. 2).

    Таблица 2. Препараты, вызвавшие интраоперационную анафилаксию, по данным сети клиник GERAP (1999-2000)

    Миорелаксанты (рокуроний, дитилин)
    Антибиотики
    Гипнотики (пропофол, тиопентал, мидазолам)
    Опиоиды (фентанил, суфентанил, морфин)
    Другие (инфузионные среды и т.д.)
    Местные анестетики (бупивакаин)
    Всего

    Несложные математические расчеты свидетельствуют о вероятности возникновения анафилаксии на местные анестетики приблизительно 1:500 000.

    На практике это выглядит примерно таким образом. Предположим, что персоналом отделения в год выполняется около 500 вмешательств и процедур с использованием местной анестезии. В таком случае вероятность развития анафилаксии на эту группу препаратов в среднем может возникнуть с частотой 1 случай на 1000 лет непрерывной практики.

    Вышеуказанные научные рандомизированные исследования рассеивают миф о диагностической ценности внутрикожных тестов на переносимость местной анестезии, целесообразность осуществления которых все еще поддерживается инструкциями МЗ Украины. На основании этих принципов каждого, кто использует в своей работе местные анестетики, обязывают проводить кожные тесты на эти препараты всем больным поголовно.

    Так следует делать внутрикожную пробу на местные анестетики или нет? Несмотря на очевидный анахронизм, ответ однозначен – делать. Врач обязан помнить, что его ежедневная практика и ответственность перед законом не регламентируются научными доказательствами и результатами исследований, а основываются на нормативно-правовой базе действующего законодательства и ведомственных юридически-правовых документах, к которым относятся всевозможные инструкции и т.п. Такими нормативными актами являются Инструкция по медицинскому применению препарата (местного анестетика), в частности лидокаина, и Приказ МЗ Украины от 02.04.2002 г. № 127/18 «Об обязательной диагностике лекарственной аллергии перед введением анестетиков и (или) антибиотиков».

    В отличие от монографий и журнальных статей, отражающих личное мнение авторов, инструкция по медицинскому применению препарата содержит в сокращенном виде основную информацию об этом лекарственном средстве, являясь частью регистрационного пакета документов, с которым таковое проходило экспертизу и было одобрено Государственным фармакологическим центром МЗ Украины.

    Несмотря на очевидный анахронизм, вышеназванный приказ в целом не противоречит главному принципу работы врача «не навреди!». Безусловно, его нужно исполнять. В случае если он и устарел и находится в противоречии с последними достижениями медицинской науки и практики, то мы, врачи-практики, должны обратиться к ответственным лицам МЗ Украины с требованием его видоизменения в соответствии с современными концепциями.

    Однако это все теория, в то же время на практике полагаться на результаты выполненного теста не следует. Для предупреждения возникновения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза. По мнению M. Fisher и G. Doig, предусмотрительный специалист должен по возможности стараться избегать применения лекарств, предположительно рискованных по анамнезу, каким бы низким ни был этот риск [10]. Безусловно, большинство пациентов не имеют аллергии, и каждому из них можно подобрать безопасный местный анестетик. Однако все еще остается загадкой, почему же у нас в стране систематически регистрируют случаи смерти от лидокаина. Неужели эндемический очаг анафилаксии находится в Украине или пациенты каким-то образом сенсибилизированны к лидокаину?

    При анализе отечественной статистики выясняется, что пик катастроф произошел в Украине в 90-х годах прошлого века, когда почти все стоматологи начали широко применять в своей практике лидокаин. Использование этого препарата и сегодня приводит к летальным исходам.

    Клинический случай 1

    Пациентке К., 24 года, планировалось проведение амбулаторного оперативного вмешательства по поводу эрозии шейки матки под местной анестезией. После введения в шейку матки раствора лидокаина у женщины развились возбуждение, гипертензия и тахикардия, сменившиеся тонико-клоническими судорогами, остановкой дыхания и кровообращения. Проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали. Диагноз лечащего врача: анафилактический шок на введение лидокаина. По результатам токсикологической экспертизы его содержание в плазме крови составляло 5,2 мг/л. Заключение судебно-медицинской экспертизы: передозировка местных анестетиков.

    Лидокаин часто выпускался в почти неразличимых ампулах принципиально разной концентрации: 2% раствор для местной анестезии и 10% раствор, применяемый в кардиологической практике. Изменение маркировки ампул, а в дальнейшем переход на стоматологический лидокаин в карпулах фактически способствовали ликвидации эпидемии смертей от его введения [1].

    Согласно инструкции по медицинскому применению, максимальная доза лидокаина для здоровых взрослых составляет 4,5 мг/кг массы тела, но она не должна превышать общую дозу 300 мг. При пролонгированной эпидуральной или каудальной анестезии рекомендованную дозу препарата следует повторно вводить не раньше, чем через 90 мин. При парацервикальной блокаде (при родах и других гинекологических вмешательствах) максимальная вводимая доза не должна превышать 200 мг. Лидокаин вводят путем медленной 5-минутной инфузии. Однако юридически общая доза, введенная пациенту, не должна превышать 300 мг.

    Клинический случай 2

    Пациентке П., 20 лет, в активном периоде родов ввели эпидурально 10 мл 2% раствора лидокаина. Сразу после инъекции она пожаловалась на онемение языка и губ, через несколько минут развились психомоторное возбуждение и генерализованные судороги. После введения сукцинилхолина и тиопентала была осуществлена интубация трахеи. Родоразрешение проведено путем кесарева сечения. Данная ситуация объяснялась токсическим действием лидокаина и была связана, скорее всего, с попаданием анестетика в просвет сосуда.

    Анафилактические реакции на местные анестетики возникают достаточно редко. Эфиры этой группы препаратов чаще чем амиды вызывают аллергические реакции ІV типа. Применение таких консервантов, как метилпарабен или метилсульфат, в ряде случаев может иметь эти же последствия. Было предположено, что случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков или системная абсорбция ответственны за развитие многих зафиксированных аллергических реакций. Возникновение последних в стоматологической практике может быть также связано с идиопатическим ангионевротическим отеком или аллергией на латекс [11].

    Долгожданное появление на украинском фармацевтическом рынке различных препаратов (бупивакаина, мепивакаина, ропивакаина) вызвало естественный энтузиазм у наших анестезиологов. Продолжительность действия бупивакаина не имеет равных [12], что объясняется длительной абсорбцией к проводящим тканям – не только к нервной, но и к миокарду (который также является проводящей тканью). Вместе с тем если лидокаин является антиаритмиком, то данная группа препаратов – проаритмиками [1]. Поэтому при асистолии, например вызванной бупивакаином, «запустить» сердце очень трудно. Непосредственная летальность в таких случаях достигает 70%, а половина выживших пациентов остаются инвалидами [13].

    Второй коварной особенностью бупивакаина является то, что кардиотоксичность при его применении может проявиться раньше судорог или вовсе без них. Поэтому коллапс часто наступает первым, а асистолия является вторым и последним признаком интоксикации. Сегодня некоторые американские авторитеты в области медицины считают применение старого рацемического (содержащего лево- и правовращающие молекулы) бупивакаина слишком опасным и называют его ретро-бупивакаином. Описаны случаи тяжелой интоксикации с асистолией после поясничной симпатической блокады 75 мг бупивакаина (Техас, США), т.е. в дозе, в 1,5 раза ниже разрешенной к использованию. Необходимо также помнить, что прием некоторых препаратов (антиаритмиков) пациентами может повышать токсичность местных анестетиков. Следует отметить, что в США использование бупивакаина ограничивают с каждым годом.

    Таким образом, при местной анестезии рекомендовано опасаться не казуистических случаев аллергии, в т.ч. с анафилактическим шоком, а прежде всего интоксикации. Риск ее развития при использовании субмаксимальных доз составляет порядка 1:1000-10 000, и вероятность этого сценария приблизительно в 1000 раз выше, чем анафилаксии. Особенно это касается специалистов, вводящих большие объемы местных анестетиков (пластическая и реконструктивная хирургия).

    Открытие детоксикационных свойств липидных эмульсий связано с внедрением в клиническую практику пропофола. Было установлено, что его применение в виде липидной эмульсии приводит к снижению плазменной концентрации липотропных препаратов, в т.ч. местных анестетиков.

    Исследовательская группа профессора Г. Вайнберга (Guy L. Weinberg) из Университета штата Иллинойс (Чикаго, США) доказала в эксперименте на животных, что инфузия липидной эмульсии ускоряет выход из тканей миокарда бупивакаина, меченного радиоактивным изотопом. Это подтвердило гипотезу авторов о «липидном сливе» вследствие утечки бупивакаина из миокарда в эмульсию [15]. Эта работа была опубликована в 2006 г. В недавних исследованиях Вайнберг и соавт. показали, что при передозировке бупивакаина инфузия липидной эмульсии превосходит адреналин по эффективности коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.

    Зная о результатах этих экспериментов, М. Розенблатт (Rosenblatt M.A.) и его коллеги-анестезиологи из Нью-Йорка (США) [38] в 2006 г. применили инфузию интралипида при остановке сердца у пациента с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, изменения на ЭКГ) после блокады плечевого сплетения 0,5% бупивакаином. Через 20 мин асистолии с безуспешной сердечно-легочной реанимацией инфузия интралипида позволила восстановить синусовый ритм. Больного выписали без каких-либо неврологических последствий [16]. Описание этого случая, опубликованное в июльском номере американского журнала Anesthesiology за 2006 г., стало началом использования липидных эмульсий для экстренной детоксикации.

    Г. Вайнберга и М. Розенблатта считают пионерами так называемого липидного спасения. За четыре года использования сообщается о сотнях случаев успешного применения липидных эмульсий. Энтузиастами метода создан сайт lipidrescue.org, где опубликованы все материалы о методике, а сам протокол переведен на десятки других языков, в т.ч. на русский. Очевидно, пришло время внедрять этот подход и в Украине.

    По мнению авторов, в каждом отделении, где практикуют методы местной анестезии, следует обеспечить наличие липидных эмульсий и систематически проверять набор LipidRescue, в состав которого входят [17]:

    • интралипид 20% не менее 500 мл (оптимально 1 л) производства Fresenius, содержащий 200 г соевого масла на 1 л эмульсии;
    • 2 шприца 50-60 мл;
    • 2 внутривенных иглы большого диаметра (14-16 G);
    • 2 периферических внутривенных катетера большого диаметра (14-16 G);
    • 1 система для инфузии (шприцевый насос);
    • копия протокола Lip > Протокол липидного спасения (LipidRescue) [16]

    Этот протокол применяется при интенсивной терапии остановки сердца, вызванной реакцией системной токсичности местного анестетика (ошибочное внутрисосудистое введение, диффузия в сосудистое русло), как дополнение в случае неэффективности стандартных реанимационных мероприятий.

    1. Ввести внутривенно 1,5 мл/кг 20% интралипида за 1 мин (100 мл для взрослого с массой тела 70 кг или 50 мл для ребенка весом 35 кг).

    2. Перейти на непрерывную внутривенную инфузию 20% интралипида со скоростью 0,25 мл/кг/мин (практически струйное введение).

    3. Продолжать реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции интралипида в сосудистом русле.

    4. Повторять болюсное введение интралипида согласно п. 1 каждые 3-5 мин в дозе до 3 мл/кг до полного восстановления сердечной деятельности.

    5. Продолжать непрерывную внутривенную инфузию интралипида до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии повысить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин.

    6. Максимальная рекомендуемая доза 20% интралипида – 8 мл/кг.

    Пример расчета дозы интралипида при весе больного 70 кг [16]:

    • взять 500 мл 20% интралипида и 50-миллилитровый шприц;
    • набрать 50 мл эмульсии и дважды ввести внутривенно (100 мл);
    • присоединить емкость с интралипидом к капельнице и ввести 200 мл в течение 15 мин;
    • если циркуляция крови не возобновилась, повторить начальную одноразовую дозу дважды; общая доза интралипида – 500 мл.

    Главное правило местной анестезии и профилактики ее осложнений – вводить правильную дозу правильного препарата в правильное место [1]. Исключить риск системной интоксикации местными анестетиками позволяют:

    • ограничение общей дозы лидокаина до 300 мг;
    • введение препарата в минимально достаточной низкой концентрации;
    • добавление к раствору катехоламинов (адреналина) для снижения темпов резорбции;
    • рутинное проведение аспирационной пробы перед введением анестетика;
    • разумное ограничение использования в повседневной практике пролонгированных анестетиков (бупивакаина и др.).

    Безусловно, в реальной клинической практике руководствоваться этими правилами не всегда представляется возможным. Поэтому наличие в операционной набора реанимационного оборудования, отпечатанного протокола липидного спасения, одного флакона жировой эмульсии (500 мл интралипида), канюли в вене пациента резко повышает шансы на благополучный исход в случае развития системной интоксикации местными анестетиками.

    М.Ю. Тягай, ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами Клиника малоинвазивной хирургии, г. Киев

    Литература

    1. Фесенко В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» // Медицина неотложных состояний. – 2008. – № 4 (17). – С. 131-138.
    2. Tamayo E., Perez M., Gomez J.I., Alvarez F.J. Allergy to anaesthetizing agents in Spain // Br. J. Anaesth. – 1999. – Vol. 83, № 2. – P. 336-337.
    3. Fisher M.M., Bowey C.J. Alleged allergy to local anaesthetics // Anaesth. Intens. Care. – 1997. – Vol. 25, № 6. – P. 611-614.
    4. Фишер М., Боуи С. Мнимая аллергия на местные анестетики // Стоматолог. – 2007. – № 3. – С. 29-31.
    5. Laxenaire M.C., Mertes P.M., GERAP. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France // Br. J. Anaesth. – 2001. – Vol. 87, № 4. – P. 549-558.
    6. Гилева М.Н. Проводниковая анестезия. – Х.: РИП «Оригинал», 1996. – 112 с.
    7. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. – М.: Медицина, 1987. – 160 с.
    8. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 1991. – Т. 2. – 704 с.
    9. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 1991. – Т. 1. – 656 с.
    10. Fisher M.M., Doig G.S. Prevention of anaphylactic reactions to anaesthetic drugs // Drug Safety. – 2004. – Vol. 27, № 6. – P. 611-614.
    11. http://www.aagbi.org ; http://www.bsaci.org – The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
    12. Corcoran W., Butterworth J., Weller R.S., Beck J.C., Gerancher J.C., Houle T.T., Groban L. Local anesthetic-induced cardiac toxicity: A survey of contemporary practice strategies among academic anesthesiology departments // Anesth. Analg. – 2006. – Vol. 103. – P. 1322-1326.
    13. Рафмелл Д. П., Нил Д.Н., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 272 с.
    14. Martinez M.A., Ballesteros S., Segura L.J., Garcнa M. 2008 Jun 10;178(1):e11-6. Epub 2008 Mar 14.
    Instituto Nacional de Toxicologнa y Ciencias Forenses, Ministerio de Justicia, C/Luis Cabrera 9, 28002 Madrid, Spain.
    15. Weinberg G.L., Ripper R., Murphy P., Edelman L.B., Hoffman W., Strichartz G., Feinstein D.L. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart // Reg. Anesth. Pain Med. – 2006. – Vol. 31, № 4. – P. 296-303.
    16. Rosenblatt M.A., Abel M., Fischer G.W. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology. – 2006. – Vol. 105, № 1. – P. 217-218.
    17. Сайт «липидного спасения» [www.lipidrescue.org].

    статья размещена в номере 9/10 (50) за декабрь 2011 года, на стр. 14-18

    СТОМАТОЛОГИЯ

    ДЛЯ ВСЕХ

    №3, 2005

    СОДЕРЖАНИЕ

    ВОЗМОЖНОСТИ СТОМАТОЛОГИИ СЕГОДНЯ

    Ортопедическая стоматология

    Температура твердых тканей зуба в процессе их препарирования алмазными борами.
    С.И. Сухонос, Д.М. Михайлов, Д.Н. Вовк, А.В. Панасенко

    Одонтома альвеолярного отростка верхней челюсти — причина диагностических ошибок (клиническое наблюдение).
    И.А. Денисова, В.М. Гринин

    Клинический случай зубопротезирования на имплантатах с применением аттачмена МК-1, на балке c вторичной частью, изготовленной гальваническим методом.
    Р.Ю. Куликов, Н.В. Бондарев

    Терапевтическая стоматология

    Аллергические реакции на местные анестетики и методы их диагностики.
    К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, А.В. Митронин, Л.Г. Саган, М.Е. Горчаков, М.И. Годунова

    Опыт стоматологического обследования и лечения детей детского дома г. Хотьково и специнтерната «Звонкие горны» г. Лобни Московской области.
    О.С. Ковылина, Е.А. Савинова

    Врачебная тактика при оказании стоматологической помощи больным опийной наркоманией на амбулаторном приеме.
    В.М. Семенюк, И.В. Струев, Д.В. Четвериков, В.Е. Высокогорский

    Показатели тактильной и болевой чувствительности десны как ранний и патогноманичный признак опийной зависимости.
    И.В. Струев

    Изменения коагуляционного звена системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области.
    В.Ю. Широков

    Восстановление эмали в процессе отбеливания зубов?
    Алекс Вавилюк

    Клиническая эффективность препаратов «Стоматидин» и «Лизобакт» в комплексном лечении больных генерализированным пародонтитом.
    Н.Ф. Данилевский, Л.Ф. Сидельникова

    Гигиена полости рта

    Оценка содержания фторида в образцах различных зубных паст.
    В.Н. Беня, А.А. Дабузов

    Хирургическая стоматология

    Остеоиндуктивные свойства новых материалов, разрабатываемых НПО «ПОЛИСТОМ».
    К.С. Десятниченко, Н.А. Слесаренко, С.Г. Курдюмов, А.И. Торба

    Опыт и перспективы применения «Cerasorb®» при удалении зубов у работников газодобывающего комплекса.
    С.В. Зубов, С.А. Заславский, Р.С. Заславский

    СОБЫТИЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ МИРЕ

    10 лет компании «Стома-Денталь»

    Чемпионат стоматологического мастерства-2005

    Аллергические реакции
    на местные анестетики и методы их диагностики

    К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, А.В. Митронин, Л.Г. Саган, М.Е. Горчаков, М.И. Годунова
    МГМСУ, Москва

    Рис. 1. Количество компрометированных пациентов по местным анестетикам, обследованных в нашей лаборатории в разные годы

    Появление большого количества малотоксичных местных анестетиков (МА) привело в два последние десятилетия к существенному расширению их применения в самых различных областях клинической стоматологии для снятия болезненности у пациентов при разнообразных терапевтических и хирургических манипуляциях.

    И хотя возникновение аллергических проявлений при местной анестезии не столь часто, массовое использование в стоматологии местных анестетиков привело к увеличению абсолютного числа пациентов, у которых возникают клинические проявления аллергических реакций при использовании тех или иных МА [6,19].

    Это было отмечено и в нашей лаборатории, которая около 10 лет занимается определением аллергонепе-реносимости местных анестетиков. За этот период было обследовано 727 пациентов на чувствительность к местным анестетикам, а поскольку у каждого пациента определяли чувствительность к 1-6 МА, то всего была оценена реакция организма более чем к 2100 различным МА разных групп (табл. 1). Подавляющее большинство пациентов, обратившихся в нашу лабораторию, являлись компрометированными к МА, то есть в анамнезе у них отмечены случаи аллергических реакций на те или иные МА. Из рис. 1 следует, что количество таких пациентов на протяжении 8 лет постоянно увеличивалось.

    Рис. 2. Рост непереносимости ультракаина у компрометированных пациентов по тесту in vitro

    Наши наблюдения указывают и на то, что в последнее время существенно увеличилось число людей, у которых развиваются аллергические реакции на местные анестетики. Во-первых, мы отметили, что к ряду местных анестетиков, при использовании которых ранее практически не возникало аллергических реакций [8, 18], в последние годы отмечается достоверный рост случаев аллергонепереносимости (рис. 2).

    Во-вторых, среди поступающих к нам пациентов, компрометированных по аллергореакциям на МА, повышается процент лиц с полиаллергической реакцией на местные анестетики. Полиаллергической мы считали такую реакцию на МА у пациента, если при лабораторном подборе инертного анестетика, годного к применению, выявлялась повышенная чувствительность организма данного пациента к 3 и более МА разных групп (рис. 3).

    Рис. 3. Количество пациентов (%), у которых удавалось найти пригодный для использования местный анестетик после испытания свыше трех образцов, на которые выявлялась гиперреакция

    Эти данные полностью согласуются с многочисленными исследованиями, указывающими на то, что в последние годы в развитых странах постоянно растет аллергизация населения, повышается число лиц, страдающих аллергическими заболеваниями [14,15, 17].

    Таким образом, аллергонепереносимость МА стала важной проблемой, к которой должен быть готов клиницист-стоматолог в повседневной практике. В связи с этим необходимо иметь лаборатории, задачей которых является выявление непереносимости анестетиков с целью отбора инертных препаратов для конкретного компрометированного или относящегося к группе риска пациента на основе наиболее эффективных методов исследования in vitro и in vivo.

    Аллергонепереносимость MA

    Клинически аллергические реакции на МА имеют симптомы, которые отличаются от признаков интоксикации, обусловленной передозировкой МА при неправильном его отборе и использовании. Патологические реакции, вызванные токсическим воздействием того или иного препарата вследствие его передозировки, подробно разбираются в других публикациях — так называемые «предсказуемые осложнения» [8]. Чтобы их избежать, достаточно четкого соблюдения подробных инструкций, которые дают фирмы для производимых ими МА [18].

    Симптомы аллергических реакций на МА относятся к группе «непредсказуемых осложнений» [10, 26]; в стоматологической практике могут проявляться: в виде отека или воспаления в месте инъекции, гиперемии кожи, зуда, конъюнктивита, ринита, крапивницы, отечности лица (отек Квинке) с опуханием верхней и/или нижней губы, отека голосовых связок с чувством кома в горле и осиплости голоса, затрудненного глотания, кашля, затруднения дыхания вплоть до асфиксии, а также анафилактического шока с кожным зудом, головной болью, головокружением, рвотой, удушьем, отеком языка, потерей сознания, появлением пота, частого пульса малого наполнения, падения артериального давления, судорог.

    При развитии этих симптомов необходимо пациента уложить и, в зависимости от силы реакции, применить:
    Преднизолон 3% 2—3 мг или гидрокортизон 125— 150 мг в 10 мл физ. р-ра в/м.
    Антигистаминные препараты (например, димедрол 1% — 1 мл п/к; супрастин 2% — 1 мл п/к; пипольфен 2,5% -1 мл п/к).
    Адреналин 0,1% — 0,5 мл п/к.
    Вдыхание кислорода.
    Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в.
    При угрозе асфиксии провести интубацию трахеи или трахеотомию.

    Поэтому в любом стоматологическом кабинете необходимо иметь все эти препараты и соответствующие инструменты.

    Сегодня мы достаточно часто сталкиваемся с аллергическими реакциями слабой силы — так называемыми реакциями «серой зоны». Как следует из рис. 4, доля пациентов, имевших по лабораторным критериям несильную чувствительность организма к МА, в течение последних лет повышалась. Лишь у части этих пациентов при использовании МА наблюдаются перечисленные выше клинические проявления аллергонепереносимости, которые обычно не доходят до анафилактического шока. Поэтому если у пациента выявляется слабая чувствительность к анестетику и по тем или иным причинам нет возможности продолжения поиска полностью аллергоинерт-ного препарата (например, экономические причины, дефицит времени), можно его использовать после предварительной подготовки пациента: за 1-2 часа перед применением МА дать ему антигистаминный препарат (например, димедрол 1% — 1 мл п/к; супрастин 2% — 1 мл п/к; пипольфен 2,5% — 1 мл п/к). Это во всяком случае существенно снизит интенсивность аллергических проявлений после применения МА.

    Патогенез аллергических реакций на МА

    Рис. 4. Количество пациентов, у которых выявлялась «серая зона» при определении чувствительности к местным анестетикам

    Аллергию на МА относят к псевдоаллергическим реакциям [7, 10, 16]. В иностранной литературе их называют intrinsic (врожденными) реакциями. По-видимому, это название на сегодняшний день более правильно и информативно, особенно если учесть, что сегодня ученые приблизились к пониманию сути естественного (врожденного) иммунитета благодаря открытию Toll-подобных рецепторов (TLR) на поверхности гранулоцитов и других клеток. Гиперреактивность этих рецепторов, возможно, и определяет развитие псевдоаллергических реакций, в том числе и на МА [9, 23, 24].

    ВОЗМОЖНОСТИ СТОМАТОЛОГИИ СЕГОДНЯ

    Псевдоаллергию отличают от истинной аллергии. При истинной аллергической реакции в организме образуются специфические антитела класса IgE к какому-либо аллергену. Соединяясь с данным аллергеном на поверхности тучных клеток и базофилов, они обусловливают выброс из этих клеток медиаторов — гистамина, лейкотриенов и др., запускающих аллергическую реакцию, в которую затем включаются другие иммунные компоненты [14]. При псевдоаллергии различные препараты, непосредственно соединяясь с рецепторами на базофилах и тучных клетках, а также других клетках иммунной системы, вызывают их дегрануляцию и выброс медиаторов — гистамина и лейкотриенов, которые запускают такую же аллергическую реакцию, как и в первом случае. При этом клинические проявления истинной и псевдоаллергических реакций однотипны [7].

    Важно подчеркнуть, что TLR находятся не только на базофилах и тучных клетках, но также на всех грануло-цитах и части лимфоцитов. Псевдоаллергены, присоединяясь через эти рецепторы, активируют все грануло-циты. Известно, что при псевдоаллергии чувствительность гранулоцитов и лимфоцитов к действию гистамина и лейкотриенов существенно изменена, причем у разных индивидов эти изменения могут быть разнонаправленными [13].

    Важно отметить, что наличия в организме специфических IgE антител (при специфической аллергии) или прямого выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов при попадании в организм аллергена (при псевдоаллергии) обычно недостаточно для развития патологических аллергических реакций. Для этого должна быть готовность клеточных и гуморальных реакций, в первую очередь повышенная чувствительность клеток к воздействию медиаторов [13, 22, 25, 27, 30]. Это и обосновывает наличие «серой зоны» при слабой реакции клеток на аллерген.

    Ранее аллергические реакции на местные анестетики связывали в основном с развитием аллергических реакций на консерванты, которые добавляют в растворы анестетиков. Сейчас эта проблема фактически снята, поскольку в большинстве случаев стоматолог использует карпулы однократного применения, в которых раствор анестетика не содержит консервантов. Однако в этих карпулах имеется мембрана из латекса, через которую при помощи шприца отбирают раствор препарата. В этом случае при выявленной полиаллергической реакции на местные анестетики и использовании таких карпул необходимо выяснить наличие специфической аллергической реакции на латекс (для определения соответствующих IgE антител имеются информативные иммуно-ферментные тест-системы). Карпулы со встроенной иглой для введения препарата подобных проблем не имеют.

    Методы лабораторной диагностики аллергии на МА

    То, что в основе непереносимости местных анестетиков лежит псевдоаллергическая реакция, определяет существенные трудности в ее диагностике. Что касается методов in vitro, то в данном случае хорошо отработанные и стандартизированные методы выявления специфических IgE антител в сыворотке крови непригодны, поскольку, как мы отмечали в предыдущем разделе, псевдоаллергические реакции развиваются без участия IgE. Из методов in vivo в аллергологии наиболее точными считаются провокационные тесты, в которых тестируемый аллерген вводят в малой дозе в шоковый орган, а результат оценивают на основании выявления патологических реакций на вводимый препарат. Данный метод также сейчас не используется для определения повышенной чувствительности к МА у пациентов, поскольку имеет неоправданно высокий риск осложнений.

    Поэтому в настоящее время большое внимание уделяется разработке адекватных методов диагностики псевдоаллергических реакций для практики. Не вызывает сомнений, что для этого важное значение имеют методы in vitro и in vivo.

    Методы in vitro

    Разработка методов определения непереносимости in vitro ведется в направлении оценки какого-либо компонента, принимающего участие в развитии псевдоаллергических реакций в организме. Суть большинства методов состоит в определении изменения активности клеток периферической крови после или в процессе инкубации их с растворами тестируемых препаратов (в так называемых «нагрузочных тестах»). Для определения непереносимости разные авторы предлагают использовать методы дегрануляции базофилов [10], бласттрансформации лимфоцитов [2], определение экспрессии рецептора CD63 на гранулоцитах, оценку уровня лейкотриенов [28, 29] или гистамина [20] в культуральной жидкости, реакцию торможения миграции лейкоцитов под влиянием испытуемого препарата [10]. Простыми и доступными для практики являются различные методы оценки повреждения или активации гранулоцитов после воздействия на клетки тестируемого вещества — реакции лейкоцитолиза, альтерации лейкоцитов [16], хемилюминесценции [16], розеткообразо-вания [5], выброса пероксидазы [12], лейкопениче-ский тест [10], непрямой метод оценки выброса калия из лейкоцитов [10].

    В многочисленных работах, посвященных апробации и сравнению этих методов, показано, что их чувствительность составляет не более 80% [10, 14]. Для повышения надежности результатов лабораторного выявления псевдоаллергии in vitro предложено два подхода.

    1. Одновременное исследование чувствительности клеток организма на препарат несколькими различными методами. Выявление реакции клеток на испытуемое вещество хотя бы в одном из тестов признается за положительный результат [10].

    2. Определение чувствительности клеток организма к препарату в одном тесте, но при этом оценивают влияние на клетки не одной концентрации препарата, а серии, состоящей из 8—10 последовательных его разведений (обычно 10-кратных). Основанием явилось то, что инкубация с разными концентрациями препарата неодинаково влияет на клетки, причем это влияние не является дозозависимым, а скорее носит циклический характер. У разных индивидов максимальное влияние на клетки оказывают разные разведения препарата. При оценке результата учитывают не только отклонение среднего значения показателя реакции под влиянием испытуемого препарата от его значения в контроле, но и амплитуду колебаний. Этот подход мы считаем более эффективным, поскольку при этом учитывается максимальное влияние препарата на клетки (в то время как использование 1—2-х концентраций существенно снижает вероятность выявления максимального эффекта от воздействия препарата в любом используемом методе) [5].

    Методы in vivo
    В соответствии с большинством опубликованных работ, кожные тесты и прик-тесты не позволяют получить достоверных результатов при выявлении псевдоаллергических реакций организма [11, 21].

    Полоскательный тест А.Д. Адо [1], суть которого состоит в определении динамики эмиграции лейкоцитов в полость рта после полоскания рта раствором препарата в течение 2 мин., как свидетельствуют многие публикации, дает достаточно надежные результаты выявления непереносимости. Однако у компрометированных лиц, а это основная часть пациентов, обращающихся в лабораторию, могут возникать после проведения теста серьезные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока (на этом акцентируют внимание и авторы соответствующих методических рекомендаций).
    Недавно разработанный слизисто-десневой тест [3] состоит в том, что в контакт с раствором препарата в концентрации в 100 раз ниже, чем в предыдущем тесте, приводится локальный участок десны (менее 0,5 см2), при этом длительность аппликации составляет 50 мин. Результат теста оценивают по изменению количества лейкоцитов, эмигрировавших в ротовую полость после контакта с аллергеном, по сравнению с исходным. Проверка этим методом реакции на местный анестетик, к которому в анамнезе возникал отек Квинке или анафилактический шок, у 25 добровольцев показала безвредность данного теста для пациентов. Высокая информативность данного теста для выявления аллергонепереносимости местных анестетиков доказана при обследовании большого количества людей и подтверждена практическим использованием свыше 5 лет. Однако как и другие провокационные тесты, этот метод несомненно дает и определенный процент гипердиагностики, особенно у лиц с различными хроническими воспалительными заболеваниями, активным аллергоста-тусом и др. [4]. Поэтому применение этого теста наиболее целесообразно в тех случаях, когда по реакциям in vitro получен сомнительный результат («серая зона»).

    Во многих монографиях для выявления аллергонепереносимости местных анестетиков предлагается использовать комплексный кожно-провокационный тест. Он состоит в проведении внутрикожного теста (который, как считается, является малоинформативным), а в случае отсутствия в нем реакции — провокационного введения МА в/м в постепенно увеличивающихся дозах [20]. Однако длительность проведения такого теста и его небезопасность для пациента дает основание считать его устаревшим.

    Таким образом, для выявления аллергонепереносимости МА у пациентов в настоящее время разрабатываются и предлагаются к использованию методы in vitro и in vivo. Обе группы методов имеют свои недостатки. Методами in vitro выявляется довольно большая группа лиц, имеющих несильную чувствительность к препарату (пациенты «серой зоны»), у которых возникновение клинической реакции на препарат зависит от ряда дополнительных факторов (например, чувствительности клеток к воздействию медиаторов), и в этих случаях сложно дать конкретное заключение о возможности применения препарата у пациента. Использование методов in vivo зачастую приводит к существенной гипердиагностике, особенно у лиц с наличием активного воспалительного, аллергического, аутоиммунного процессов. По-видимому, оптимальным для выявления аллергонепереносимости является использование сочетания методов in vitro и in vivo у одного пациента, во всяком случае, если он при использовании теста в пробирке попадает в «серую зону».

    С другой стороны, стоит вопрос, какие именно методы выбрать. Прежде всего, методы должны быть адекватными для решения поставленной задачи — в данном случае выявления псевдоаллергии к препаратам. Кроме того, они должны быть безопасными для пациента и по возможности простыми в исполнении: технологии, разработанные на их основе, должны быть доступны для практической лаборатории. После проверки всех вышеперечисленных методов в качестве теста in vitro мы выбрали метод определения выброса пероксидазы после инкубации лейкоцитов крови с серией разведений препарата, для которого была разработана простая технология с объективной оценкой результатов (фотометрической). Метод in vivo мы предлагаем использовать в качестве дополнительного исследования при выявлении слабой реакции на анестетик в первом тесте. Таким методом может служить простой и безопасный слизисто-десневой тест.

    Пероксидазный метод
    При осуществлении пероксидазного метода клетки крови инкубировали с раствором тестируемого местного анестетика в восьми 10-кратных разведениях (т.е. ставили 8 тестов с различными концентрациями препарата) в течение 15 мин. В качестве контрольных служили 8 тестов с физиологическим раствором. После этого клетки осаждали центрифугированием, а в культуральной среде определяли количество пероксидазы, выделенной поврежденными в результате инкубации клетками. Для этого добавляли тетраметилбезидин, и после развития окрашивания реакцию останавливали раствором серной кислоты. Интенсивность окрашивания измеряли фотометрически. Исходной служила концентрация анестетика, заведомо нетоксичная для клеток (обычно такой дозе соответствовала концентрация для анестетика 3-5 х 103 г/л ). Уровень пероксидазы в реакционной среде оценивали после взаимодействия ее с тетраметилбензидином путем измерения оптической плотности с помощью планшетного фотометра.

    Изменение выброса пероксидазы гранулоцитами в результате инкубации клеток крови с причинным аллергеном в значительной степени обусловлено действием лейкотриенов и гистамина, высвобождаемых из базофилов. При этом первые стимулируют, а вторые подавляют выход ферментов, и в том числе пероксидазы [17—19]. За счет такого двойного действия медиаторов при изменении концентрации аллергена отмечается не линейное дозозависимое изменение уровня пероксидазы в культуральной среде, а его колебания, характер которых различается у разных индивидов. Вероятно, на самом деле причина подобных колебаний значительно сложнее, ибо как при истинной аллергии, так и при псевдоаллергии в реакцию подключается множество клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы, включая Т- и В лимфоциты, различные цитокины (Ld 10, TGF-p и др.), активируются рецепторы на клеточной мембране (CD 10, 63), активируются Toll-подобные рецепторы [2,16, 22] и т.д. В зависимости от концентрации препарата преобладают влияния тех или иных компонентов, что сказывается на конечном результате реакции. Поэтому при постановке теста с каждым препаратом определяли реакцию клеток не менее, чем в восьми 10-кратных разведениях исследуемого препарата.
    При оценке результатов теста высвобождения пероксидазы учитывали не только отклонение среднего значения показателя оптической плотности в серии последовательных разведений препарата в ту или иную сторону от контроля, но и амплитуду колебаний его значений. Результат оценивали в процентах от среднего значения параметра в контроле (индекс сдвига).

    Отклонение от контроля на 10% или менее считали несущественным, оно соответствовало отсутствию чувствительности к препарату. Основанием для этого служили результаты проведения этого теста у 77 клинически здоровых добровольцев с различными препаратами и материалами, которые при клиническом использовании не вызывали у них патологических реакций (табл. 2, а)

    Таблица 1. Частота аллергонепереносимости местных анестетиков среди компрометированных пациентов, обследованных в нашей лаборатории, и общая частота встречаемости аллергонепереносимости местных анестетиков среди населения

    Местный анестетик Компрометированные пациенты Вся популяция людей (лит. данные на конец 20-го века) [10]
    % Количество
    Ультракаин 28,3 294 0,01-0,09%
    Убистезин 27,5 138
    Скандонест 37,3 102
    Лидокаин 32,0 78
    Новокаин 23,5 17
    Мепивастезин 30,0 60

    Отклонения в интервале 11-25% соответствовали слабой чувствительности к препарату, при которой патологические проявления были преимущественно несильные и выявлялись непостоянно. Основанием служили подобные сдвиги у 31 пациента, незадолго до обследования применявших препарат, из которых 12 человек после его введения имели несильные реакции (жалобы на слабое головокружение, отек в месте введения препарата), 19 человек не имели каких-либо патологических реакций (табл. 2, б). Мы назвали эту область «серой зоной». Для окончательного вывода о возможности применения испытуемого препарата или материала у пациента определяли реакцию на него в провокационном спизисто-десне-вом тесте.

    Отклонение свыше 25% от среднего значения показателя в контроле соответствовало высокой аллерго-чувствительности пациента к данному препарату. Основанием служила проверка у 31 пациента чувствительности к препарату, на который незадолго перед проведением анализа у них отмечалась выраженная Таблица 2. Связь индекса сдвига в пероксидазном тесте с клиническими проявлениями после применения у пациента данного анестетика аллергическая реакция на данный анестетик вплоть до анафилактического шока (табл. 2, в).

    Количество
    пациентов
    Клиническая
    характеристика
    пациентов
    Клинические
    проявления
    Индекс сдвига в пероксидазном тесте Группы
    57 Клинически
    здоровые пациенты
    Без патологических реакций при
    использовании данного
    анестетика
    1-10% а
    59 20% Клинически здоровые
    пациенты
    50% Различные
    хронические
    воспалительные
    заболевания
    30% Активный
    аллергостатус
    Резкие аллергические
    реакции
    после введения данного
    анестетика
    26-70% б
    31 70% Различные
    хронические
    воспалительные
    заболевания
    30% Активный
    аллергостатус
    Слабые
    аллергические реакции
    у 39% обследованных
    больных этой
    группы
    11-25% в

    Слизисто-десневой тест
    Этот тест проводили в случае выявления у пациента слабой чувствительности к данному аллергену в реакции повреждения нейтрофилов in vitro (т.е. если значения показателя в данном тесте соответствовали «серой зоне»).

    Суть этого теста состоит в оценке изменения миграции лейкоцитов в полость рта после аппликации раствора препарата в лигниновом диске в защечную область нижней челюсти. Анестетики применяли для тестирования в заведомо безвредной для пациента концентрации (10-7 от терапевтической). Длительность аппликации составляла 50 мин. Соотношение количества лейкоцитов в смывах из полости рта, взятых после аппликации в защечном пространстве и до нее 0,8-2,0 указывало на отсутствие патологической реакции на данное вещество. Если соотношение лейкоцитов выходило за указанные пределы, констатировали наличие патологической реакции.

    Заключение
    Таким образом, широкое использование анестетиков стоматологами всех специальностей и рост у населения аллергических реакций на местные анестетики обусловливает реальность возникновения аллергических реакций у пациентов на приеме у каждого стоматолога. Это определяет необходимость наличия в кабинете стоматолога набора антиаллергических препаратов и необходимых инструментов. Для того, чтобы предотвратить возникновение аллергических реакций от применения местных анестетиков, у всех пациентов, имевших в анамнезе аллергические реакции на данные препараты, необходимо проведение подбора безопасных препаратов в лаборатории.
    По-видимому, универсальным вариантом определения непереносимости местных анестетиков должно быть двухступенчатое обследование пациента. 1 ступень, которая является обязательной, — это исследование in vitro, оно выявляет наличие повышенной чувствительности клеток организма к данному препарату. Наиболее эффективным и технически доступным таким методом является определение повреждения гранулоцитов после контакта их с анестетиком в серии его разведений с оценкой результатов реакции по изменению выброса из гранулоцитов пероксидазы.

    2 ступень исследования проводится в сомнительных случаях, при наличии слабой чувствительности клеток организма к препарату. Это исследование in vivo, отражающее реакцию организма на препарат. На его основании делают окончательное заключение о возможности использования данного препарата. В качестве такого метода хорошо зарекомендовал себя слизисто-десневой тест как надежный, безопасный и простой в исполнении.

    В случае невозможности применения этого теста при слабой чувствительности клеток организма, выявленной в результате проведения пероксидазного теста, обычно можно рекомендовать использование данного анестетика под контролем предварительного введения антигистаминного препарата.

    Литература

    1. Адо А.Д., Польнер Н.И. Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo для специфической диагностики лекарственной аллергии. Методичесие рекомендации, М., НИИ иммунологии. 1986.20 с.

    2. Лазарев Д.Н., Плечев В.В., Алехин Е.К. и др. Лекарственная аллергия. Уфа, Башбиомед. 2000.104 с.

    3. Лебедев К.А., Кулмагомбетов И.Р., Козаченко Н.В., Годунова М.И. Способ определения гиперчувствительности к лекарственным препаратам. Казахстан, Патент № 0974. 11117/2. 2003.

    4. Лебедев К.А., Максимовский Ю.М., Кулмагомбетов И.Р., Годунова М.И. Слизисто-десневой тест для определения гиперчувствительности к местным анестетикам. Маэстро стоматологии, 2003. № 3 (12). С. 74.

    5. Лебедев К.А., Понякина И. Д. Физиолологические механизмы воспаления и атопическая аллергия. Физ. Человека. 2000. Т. 26. № б. С. 84.

    6. Лопатин А.С. О проблемах поточного действия лекарств. Тер. архив. 1992. № 10. С. 68.

    7. Лусс Л.В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике. Сб. трудов : «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии», М. 1998. С. 45-58.

    8. Маломед С. Аллергические и токсические реакции на местные анестетики. Клиническая стоматология. 2004. № 4. С. 27-31.

    9. Меджитов Р., Джаневей Ч. Врожденный иммунитет. Казанский мед журнал. 2004. Т135, № 3. С. 161.

    10. Новиков В.К., Сергеев Ю.В., Новиков П.Д. Лекарственная аллергия. М. Нац. академия микологии. 2001. 313 с.

    11. Паттерсон Р., Греммер Л.К., Гринберг П.А. Аллергические болезни (Диагностика и лечение). М. ГЭОТАР. Медицина. 2000.733 с.

    12. Понякина И.Д., Строкина О.М., Митронин А:В., Козаченко Н.В., Лебедев К.А. Выявление повышенной чувствительности организма к стоматологическим препаратам in vitro. Стоматология для всех. 2004. № 3. С. 44.

    13. Пыцкий В.И. Неиммунные механизмы в патогенезе атопической группы заболеваний. Аллергология и иммунология. 2005. Т. б. № 1. С. 98.

    14. Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. М. Триада-Х. 1999. 797 с.

    15. Решетникова Д.И., Фассахов Р.С, Низамов И.Г., и др. Место острых аллергических реакций в структуре обращений за скорой медицинской помощью. Аллергология. 2000. № 4. С. 3-6.

    16. Степанова Е.В., Сверановская В.В., Кузнецова Н.М. и др. Исследование механизмов альтерации лейкоцитов у больных с непереносимостью некоторых лекарств (на примере новокаина). Журнал микробиологии. 2001. № 6. С. 59-63.

    17. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М. Агар. 1997. Т. 1.431с.

    18. Чучалин А.Г., Вяликов А.И., Белоусов Ю.Б (ред.). Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. М. 2001. 923 с.

    19. Уоткинс Дж., Леви С. Д. Реакции немедленного типа при анестезии. М. Медицина. 1991.148 с.

    20. Хаитов P.M. (ред). Клиническая аллергология. М. Медпресс-информ. 2002. 563 с.

    21. Chandler M. J. Provocative challenge with local anesthetics in patients with a prior history of reaction. J Allergy Clin. Immunol. 1987. v. 79. P. 883.

    22. Enright T. The role of a documented allergic profile as risk factor for radiographic contrast media reactions. Ann.Allergy. 1989. v. 62. P. 303.

    23. Jurk M.F., Heil J., Jollmer C, et al. Human TLR7 or TLR8 independently confer responsiveness to the antiviral com pound R848. Nat. Immunol. 2002. V. 3. P. 499.

    24. Krieg A.M. CpC motifs DNA and their immune effects. Ann. Rev. Immunol. V.20. P. 709.

    25. Malandain H. Quelle valeur clinique accorder aux resultats chiffres des ddosages d,lgE specifiques? Ref. Fr.Allergol. et immunol. 2002.V. 31. P. 139.

    26. Merk H.F. Allergische Kran Kheitsbilder — Arzneimitte breaktionen. Dtsch. Arztebl. 2000. V. 97. N 45. P. 2264 — 2271.

    27. Muller U. Emergency treatment of allergic reactions to Hymenoptera stings. Clin. Exp. Allergy. 1991. V. 21. P. 281.

    28. Nagy L, Zee Т.Н., Goetzl L. et ol Complement receptor enhancement and chemotaxis of human neutrophile and eosinophils by leucotriens and other lipoxygenase products. Clin. Exp.Immunol. 1982. v 47. P.541.

    29. Week A.Z., Sanz M.L. For allergy diagnostic flow cytometry in oder hands. Clin. Exp. Allergy. 2003. 33 (6). P. 849.

    30. Willams P. В., Ahlstend S., Barrnes J.H., et al. Are our impressions of allergy test performances correct? Asthma and Immunology. 2003. V.91. N1. P. 26 — 32.

    Основные структуры и мероприятия Стоматологической Ассоциации России.
    Ответы на вопросы читателей

    Стоматологическая Ассоциация России является крупнейшей добровольной общественной организацией российских медиков. Тем не менее довольно часто возникают вопросы относительно структуры и задач этой организации, проводимых ею мероприятий. На основе официальных документов СтАР, бесед с ее руководителями, личных наблюдений наших сотрудников во время мероприятий СтАР, мы постарались дать ответы на наиболее часто возникающие вопросы относительно деятельности СтАР.
    — Какие основные цели и задачи ставит перед собой СтАР?
    — Кратко их можно сформулировать следующим образом. Во-первых, это отражение интересов стоматологов страны перед лицом государства, общества и различных структур государства и общества, а также различных других общественных профессиональных образований. Во-вторых, это защита интересов стоматологов перед’лицом государства, общественных организаций, различных административно-государственных органов и т.д.

    Эти цели связаны непосредственно с профессиональными функциями стоматологов страны, с их профессиональными задачами, и они необходимы, чтобы поддержать единство стоматологов в обществе, создать достойный имидж стоматологической общественности, а также правильно взаимодействовать с государством и различными общественными и административными структурами.

    — Что является основой административной структуры Стоматологической Ассоциации России?

    Основой административной структуры Стоматологической Ассоциации России являются территориальные стоматологические ассоциации (рис. 1). Это обычно юридические лица, которые созданы в 80 регионах России, то есть практически вся территория страны имеет свои территориальные ассоциации. Большая их часть имеет структуру в соответствии со своим Уставом. Ассоциации созданы в областях, краях, республиках, входящих в состав Российской Федерации. Территориальные ассоциации формируют более высокий уровень — Стоматологическую Ассоциацию России.

    Они сами, на основе Устава, создают органы управления СтАР на съездах для того, чтобы проводить согласованные линии политики, экономики, профессиональных действий для защиты интересов стоматологов страны.
    — Когда и с какой целью проводятся съезды СтАР?
    — Съезд является главным ежегодным мероприятием, которое СтАР проводит обычно в сентябре текущего года. В соответствии с Уставом съезд является основной законодательной и административной структурой Стоматологической Ассоциации России. На съезд

    Рис. 1. Административная структура Стоматологической Ассоциации России

    выносятся все основные проблемы, которые стоят перед СтАР. Его решения обязательны для всех территориальных ассоциаций. Кроме того, они являются директивными для работы остальных организаций Стоматологической Ассоциации России (Совет, Правление, Президент и др.), которые обязаны выполнять их. Основная функция всех структур СтАР — выполнять решения съезда.
    — Что является главным административным и главным исполнительным органом ассоциации в период между съездами?
    — В период между съездами главным административным органом, согласно Уставу Стоматологической Ассоциации России, является Совет СтАР. В Совете представлены делегаты всех территориальных ассоциаций России в зависимости от численности (два или один член Совета). Количество делегатов на съезд также зависит от числа членов в региональной ассоциации. В целом количество делегатов съезда отражает и количество
    членов, и число территориальных ассоциаций России. В Совете, по мере необходимости, создаются комиссии, которые выполняют решения съезда. Совет обычно созывается два-три раза в год и на него выносятся актуальные для данного момента проблемы.

    В перерыве между съездами и заседаниями Совета главным исполнительным органом является Правление СтАР. В него входят Президент, Вице-президенты и ответственный секретарь СтАР. Правление осуществляет исполнительные функции. Оно организует выполнение решений съезда и Совета, а также выполняет различные оперативные задачи, решает текущие вопросы, готовит съезд и различные конференции. В Правление входят как непостоянные члены различные лица, необходимые для решения тех или иных задач.
    — Каким образом выбирается президент СтАР и каковы его функции?
    — Президент СтАР выбирается прямым голосованием на Съезде. Это лицо, которое ответственно за все текущие дела, за выполнение всех решений Съезда и Совета. За президентом в Уставе записаны определенные функции. Президент избирается на один срок, но может быть переизбран на второй срок по решению съезда. Президент несет на себе представительские и основные исполнительные функции между съездами и советами. Главные вопросы деятельности СтАР в зависимости от их значимости он должен согласовывать с Советом или Съездом.
    — Какие элементы содержит профессиональная структура СтАР?
    — Под профессиональной структурой (рис. 2) мы понимаем стоматологические добровольные общественные организации, которые создаются по решению Совета СтАР. Они представлены ассоциациями или секциями. Они могут быть или не быть юридическими лицами.

    Рис. 2. Профессиональная структура Стоматологической Ассоциации России

    Рис. 3. Аппарат Стоматологической Ассоциации России

    В структуре СтАР имеются две Ассоциации (ортодонтов и гигиенистов) и ряд секций — эндодонтов, зубных техников, ортопедов-стоматологов, пародонтологов и др. Количество секций зависит от желания определенных профессиональных групп стоматологов создать их. В секциях решаются узкопрофессиональные проблемы — проведение профильных конференций, обучение специалистов, внедрение новых технологий, учебных планов и т.д.

    Для выполнения решений Съезда и исполнительных функций в СтАР имеется аппарат постоянно работающего персонала (на зарплате), который под руководством Правления выполняет решения Съезда (рис. 3). Это, прежде всего, Дирекция съезда. Основной ее задачей является подготовка к Съезду и организация выполнения его решений. В составе дирекции — опытные специалисты по управлению и организации, способные готовить и проводить крупные мероприятия. Кроме того, в аппарате СтАР есть научно-административная группа. Она занимается выполнением ряда проектов СтАР, связанных с научными исследованиями, взаимодействием с различными фирмами, выполнением совместных проектов. Группа состоит из 5-7 человек.
    — Существует ли коммерческая деятельность СтАР?
    — Так как Стоматологическая Ассоциация России не является коммерческой организацией, она не имеет права заниматься коммерческими проектами, но СтАР может учреждать структуры, которые занимаются ими. Например, «Бизнес-центр» решает такие проблемы, как научный туризм, организация различных поездок, организация платных курсов, снабжение оборудованием и материалами на коммерческих началах и др. Часть средств от деятельности «Бизнес-Центра» идет в СтАР, а часть остается в «Бизнес-Центре» на содержание работников и развитие Центра.

    В составе СтАР имеется Национальный институт информатики, анализа и маркетинга в стоматологии (НИИАМС). Он занимается как на коммерческих, так и на общественных началах разработкой таких проектов, как генеральный каталог стоматологических изделий и материалов, продвижением информации, технологий и т.д. Это очень перспективная работа. НИИАМС занимается также рассмотрением вопросов присуждения «Знака одобрения СтАР» на стоматологические изделия, ведет ряд проектов, связанных с внедрением современных технологий.
    — Каковы методы работы Стоматологической Ассоциации России?
    — Основным мероприятием и главным способом решения проблем, стоящих перед Ассоциацией, является проведение съездов (рис. 4). На них выносятся основные проблемы и вопросы, которые стоят перед Ассоциацией.

    Второй метод работы — это проведение конференций, симпозиумов, семинаров. Они могут носить организационно-управленческий характер или на них решаются чисто профессиональные, научные и некоторые другие проблемы.
    Третий метод — работа Правления, которое решает все оперативные вопросы, а также готовит съезды, симпозиумы, конференции и семинары.
    Отдельными мероприятиями проходит работа в профессиональных стоматологических объединениях — секциях гнатологов, эндодонтов, ортопедов-стоматологов, ортодонтов и др. Ими проводится круг мероприятий, связанных с совершенствованием технологий, методов лечения больных, профилактикой и др.

    Важнейшим методом работы центрального аппарата СтАР является информатика — конференции, съезды, журналы, газеты, работа через Интернет и выставки.
    Отдельные группы специалистов ведут подготовку документов нескольких видов (документы ассоциации для внутреннего пользования, документы для Министерства здравоохранения и социального развития РФ и других организаций). Ряд документов носят характер рекомендаций по тем или иным видам стоматологической помощи.
    Рис.4. Методы работы Центрального аппарата Стоматологической Ассоциации России
    1. Съезды
    2. Конференции, симпозиумы, семинары
    3. Правление
    4. Профессиональные стоматологические объединения
    5. Информационные каналы
    6. Подготовка документов
    7. Связи с государственными и общественными организациями
    8. Работа со стоматологическими институтами и вузами
    9. Работа с президентами и главными стоматологами регионов
    10. Ответы на обращения, вопросы, пред ложения
    11. Программы СтАР
    12. Структуры СтАР (Бизнес-Центр, НИИ АМС, Правление, Административная группа и др.)

    Как проявляется аллергия на анестезию?

    Аллергия на анестезию любого типа — достаточно редкое явление. Оно проявляется подобно любой другой негативной реакции на лекарственный препарат.

    Причинами болезни являются:

    • индивидуальная непереносимость компонентов анестетика (парабены, дисульфит натрия);
    • попадание лекарства внутрь сосуда из-за неправильного введения (местная анестезия);
    • аллергическая реакция на анестезию может быть спровоцирована другими вещами в кабинете доктора (латексом, антибиотиками, коллоидами, средством для стерилизации, хирургическими инструментами и др.);
    • неправильная дозировка препарата;
    • недостаточная квалификация анестезиолога;
    • токсины и консерванты, находящиеся в составе анестетика в качестве.

    В основном тяжесть аллергической симптоматики зависит от анестетика и способа его введения.

    Вид анестезии Аллергия на анестезию
    Местная анестезия для воздействия на нервы определенной области тела («Ультракаин», «Убистезин», «Скандонест», «Мепивакаин», «Артикаин»).

    · терминальная.

    · покраснение кожных покровов;

    · зуд и жжение (в том числе слизистых);

    · трудности с дыханием;

    · сыпь различного характера;

    · ломка ногтевых пластин;

    · нарушения в работе сердца;

    · боли в брюшной полости;

    · покалывание в области манипуляций;

    · боль в области сердца;

    · чувство паники и страха;

    Аллергия на анестезию может возникнуть не только сразу после введения наркоза, но и через сутки после операции. Тогда реакция не такая интенсивная, как анафилаксия (выпадение волос, ломка ногтей, кожная сыпь и др.).

    Ингаляционная анестезия с применением:

    · метоксифлурана и др.

    Самый безопасный наркоз. Взрослым пациентам делается комплексно с другой анестезией. В чистом виде применяется только к детям.

    Внутривенная или внутримышечная анестезия. Не применяется для длительных операций из-за кратковременного эффекта:

    · «Пропофол».

    Комбинированная анестезия, когда вводится наркоз одного вида, но разными способами и в разные промежутки времени (нейролептаналгезия). Это может быть:

    · закись азота вместе с кислородом;

    Вводятся вещества внутривенно, а параллельно используется ингаляционная маска.

    Анестезия, сочетающая в себе и местный и общий наркоз (при сложных и длительных операциях).
    Эндотрахеальный наркоз (введение в трахею трубки с анестетиком).

    Фото аллергии на анестезию

    Лечение

    Обычно аллергическая реакция и при местной анестезии, и при общем наркозе происходит в операционной. На этот случай у врача должно быть все необходимое оборудование и лекарства, которые смогут помочь пациенту (особенно при тяжелейших аллергических проявлениях: анафилаксии и отеке Квинке).

    Следует рассмотреть способы терапии при различных симптомах аллергии на анестетик (таблица ниже).

    Проявления болезни Лечение
    Со стороны органов дыхания и ЖКТ, кожных покровов, нервной системы Медикаментозные препараты антигистаминного характера:

    Препараты для выведения токсинов из организма: «Активированный уголь», «Полисорб».

    Народные средства для укрепления иммунитета и общего состояния после применения наркоза:

    · настойка из малины;

    · отвар из душицы, аира, корня солодки и зверобоя;

    · ванна с отваром ромашки, череды и девясила;

    · отвар ромашки.

    Анафилактический шок, отек Квинке Самая тяжелая аллергическая реакция. У врача анестезиолога на этот случай должны быть лекарства:

    · антигистаминные препараты (2 вида для внутривенного введения);

    · физиологический раствор.

    Альтернатива анестезии при аллергии

    При диагностированной аллергии на анестезию можно использовать несколько альтернатив наркоза (местного):

    1. Седативные средства дроперидол или галоперидол. Препараты относятся к наркотикам и применяются при невозможности воспользоваться обычными анестетиками. В данном случае проба на негативную реакцию обязательна. После использования этих средств, такие лекарства, как «Анальгин», «Аспирин», «Пенталгин» действовать не будут.
    2. Общий наркоз, при котором осложнений аллергического характера практически не бывает (но есть вероятность навредить сердцу, печени и почкам пациента при многократном применении).
    3. Наркоз с помощью иглоукалывания.
    4. Электроакупунктура. Воздействие на специальные точки тела электрическим током малой мощности.
    5. Су-джок терапия. Воздействие на точки, расположенные на ладонях с целью обезболивания.

    Разумеется, окончательное решение по применению данных методов принимает врач. Использование специальных техник обезболивания предполагает хорошую квалификацию доктора.

    При любой операции необходимо предупредить хирурга о возможной аллергической реакции. Специалист сделает необходимые пробы и подберет наиболее безопасный анестетик. Случаи аллергии на наркоз малочисленны, но даже минимальная вероятность негативной реакции должна быть учтена.

    Аллергические реакции на обезболивающие препараты

    У каждого человека бывают случаи, когда необходим наркоз, введение обезболивающего препарата. В редких случаях у пациентов может возникать аллергия на анестетики. Почему она проявляется, как ее устранить, как предотвратить развитие сильной аллергической реакции на обезболивающее средство расскажем ниже.

    Причины аллергической реакции

    В нормальных условиях все процессы внутри организма протекают слаженно, без каких-либо сбоев. Под воздействием внешних факторов могут происходить сбои в налаженной работе системы. При проникновении чужеродного вещества в кровь, на слизистые, дерму может начаться аллергическая реакция. Мембранами тучных клеток продуцируется гистамин, который и вызывает сильное воспаление.

    Аллергия на обезболивающие препараты является весьма неприятным, опасным состоянием. Каждый врач обязательно интересуется у пациента перед началом предстоящей процедуры о наличии аллергии на любой медикамент. Ведь аллергия на мед. препарат может не только ухудшить состояние человека, но и стать причиной летального исхода.

    Чаще всего у пациентов встречается аллергия на анестезию в стоматологии. Аллергенными являются медикаменты с метасульфонатом натрия, фенилом.

    Аллергия может развиться вследствие неправильного подбора врачом анестетика, метода обезболивания. Специалист обязан знать механизм действия, показания, противопоказания к использованию применяемых обезболивающих средств.

    Еще одной причиной возникновения реакции со стороны иммунной системы может быть наличие в препарате определенных консервантов. Довольно часто встречается аллергия на Лидокаин, что специалисты объясняют сложностью его состава. Данный препарат включает множество добавок, которые могут спровоцировать ответную реакцию организма.

    К другим причинам относят:

    • наличие вегето-сосудистых болезней;
    • генетическая предрасположенность;
    • неправильно рассчитанная врачом дозировка;
    • наличие психических дисфункций;
    • введение большой дозы анестетика.

    Аллергия в стоматологической практике

    Когда появляется необходимость лечить зубы, многие бояться. У пациентов возникает страх не только перед посещением стоматолога, но и перед анестезией. В стоматологической практике специалисты иногда сталкиваются с аллергией на анестетики. Но эти случаи редкие, специалист всегда сможет предупредить развитие аллергической реакции.

    Анестезия представлена введением специального медикамента, который убирает чувствительность на некоторое время в области воздействия. Местную анестезию применяют в таких случаях:

    1. Удаление зуба, пульпы.
    2. Лечение глубокого кариеса.
    3. Подготовка ряда зубов к протезированию.

    Лечить зубы у стоматолога приходится не только взрослым, но и маленьким пациентам. Особенно внимательными нужно быть при подборе анестезии для ребенка.

    Специалисты применяют местную анестезию нескольких видов:

    • инфильтрационная;
    • внутрикостная;
    • аппликационная;
    • стволовая;
    • проводниковая.

    Тип анестезии врач выбирает в зависимости от предстоящей техники лечения. Общий наркоз в стоматологии применяется редко.

    Аллергия у пациентов развивалась на «Лидокаин», «Новокаин», которые использовали раньше. В современных клиниках применяют новые анестетики:

    Эти анестетики в 5 – 6 раз эффективнее старых. К тому же они при правильном использовании, дозировке редко провоцируют аллергическую реакцию.

    Аллергия на наркоз благодаря применению современных анестетиков стала очень редким явлением. Даже если возникает аллергическая реакция, она характеризуется легким течением. Лишь в исключительных случаях фиксируются тяжелые формы гиперчувствительности.

    Как проявляется аллергия?

    Признаки аллергии на обезболивающее специалисты делят на 3 группы:

    1. Легкие. Внешние проявления на дерме (кожный зуд, высыпания, шелушение, покраснение). Такие признаки врачи замечают уже спустя несколько минут после инъекции.
    2. Опасные для жизни. Они представлены отеками шеи, лица, губ, верхних дыхательных путей. При проявлении таких симптомов требуется введение специальных лекарств.
    3. Самые тяжелые. Такие признаки начинаются покалыванием лица, зудом. Пациент может испытывать слабость, боли в груди. Если при проявлении наиболее тяжелых симптомов аллергии специалист не предпримет никаких действий, может возникнуть анафилактический шок, судороги, сердечная недостаточность, отек дыхательных путей.

    Если у пациента повышенная чувствительность к консервантам, входящим в состав обезболивающего препарата, введение раствора может спровоцировать такие побочные эффекты:

    • головокружение;
    • озноб;
    • тахикардия;
    • слабость;
    • повышенное потоотделение.

    Такие симптомы не относят к аллергическим. Они проходят самостоятельно спустя несколько минут.

    Как проводят аллергопробы?

    Частое проявление аллергии при введении обезболивающих средств является серьезным поводом для посещения аллерголога. Специалист проведет специальные аллергопробы на анестетики. Пациенту необходимо будет сдать кровь для определения уровня иммуноглобулинов, эозинофилов. Благодаря кожным пробам специалист точно установит вид аллергена. Кожные пробы часто проводят в стоматологических кабинетах перед введением пациенту анестезирующего препарата.

    Кожные пробы обязательно проводят людям, у которых проявлялись аллергические реакции на обезболивающие медикаменты. Также такая процедура нужна пациентам, имеющим болезни, связанные с аллергией.

    Суть кожной пробы заключается во введении подкожно минимальной дозы анестетика. На протяжении нескольких минут врач наблюдает за состоянием дермы, оценивает любые изменения. При отсутствии признаков аллергии лекарство можно применять для местного обезболивания.

    Как устранить аллергические проявления?

    Аллергическую реакцию, спровоцированную анестетиком, лечат по стандартной схеме. Учитывая ту особенность, что аллергия может развиваться стремительно, первую помощь оказывает врач.

    Если у пациента поликлиники появились изменения на дерме, отечность, следует ввести внутримышечно такие медикаменты:

    Если у пациента появились признаки развития анафилактического шока, врач долен срочно ввести «Адреналин» (1 мл). В случае необходимости подключают аппарат для искусственной вентиляции легких.

    При снижении артериального давления используют «Преднизолон». Ухудшение работы сердечной мышцы является поводом для применения «Кордиамина».

    В большинстве случаев перечисленных выше мероприятий достаточно для остановки развития аллергической реакции на обезболивающее средство, восстановление функционирования всех систем организма. Если признаки аллергии купировать не удалось, пациента срочно госпитализируют в стационар (в палату интенсивной терапии).

    Благодаря применению современных обезболивающих препаратов аллергические реакции являются редкостью. Опытному специалисту не составит труда предотвратить развитие аллергии. Для этого ему достаточно выполнять следующие правила:

    1. Детально изучить анамнез пациента.
    2. Знать показания/противопоказания, побочные эффекты у применяемых анестетиков.
    3. Внимательно относиться к пациенту.
    4. Правильно подбирать дозу анестетика, самого препарата для обезболивания.

    Иногда признаки аллергии на дерме не проходят даже после посещения врача. Устранить отечность лица, кожный зуд, высыпания можно, принимая антигистаминные препараты. Из них чаще всего врачи рекомендуют использовать нижеуказанные:

    Курс терапии нужно проводить на протяжении 5 – 7 дней. Для ускорения вывода токсинов из организма можно применять энтеросорбенты («Активированный уголь», «Полисорб»).

    Народные способы лечения аллергии на анестетики

    В качестве дополнительных способов устранения признаков аллергии можно использовать способы из народа. Целью народных средств является усиление работы иммунитета. Весьма эффективными считают следующие способы:

    Укрепить иммунную систему помогают такие процедуры:

    • плавание;
    • закалывание;
    • езда на велосипеде;
    • занятия спортом.

    Важно правильно питаться. Употребление в пищу натуральных, витаминизированных продуктов существенно повышает сопротивляемость организма внешним раздражителям.

    Лечить аллергию можно посредством фитопрепаратов:

    1. Рецепт №1 готовим из таких составляющих: аир, корень солодки, душица, зверобой. Все компоненты берем в равном количестве. Настой готовят из сбора (2 чайные ложки), кипятка (1 стакан). Курс терапии составляет месяц. Настой пьют трижды в день по четверти стакана.
    2. Рецепт №2 готовим из следующих компонентов: бессмертник, лопух, корень солодки, календула. Все компоненты берем в равном количестве, готовим по тому же принципу, что и первый настой.

    Лечение описанными выше фитопрепаратами можно чередовать.

    Если высыпания на дерме остаются, можно сделать ванну с отваром из таких лекарственных трав (череда, ромашка, девясил). Отвар для ванны должен быть очень концентрированным. Подобные ванны можно принимать ежедневно до тех пор, пока признаки аллергии на дерме не исчезнут полностью.

    Чтобы не пришлось лечить аллергию на обезболивающее средство после посещения стоматологической клиники, нужно доверять лечение зубов квалифицированным стоматологам.

    Аллергия на зубную анестезию

    Главный врач, Врач-Стоматолог хирург, имплантолог,

    Статья проверена доктором

    Анестезия (более точный термин – аналгезия) – это метод лекарственного уменьшения или полного устранения чувствительности рецепторов, отвечающих за нервно-мышечную передачу болевых импульсов. В стоматологии анестезия применяется практически при любых манипуляциях, а целесообразность использования анальгезирующих препаратов определяется не только болезненностью и объемом предстоящих работ, но и уровнем психологической готовности пациента. Аллергия на зубную анестезию встречается довольно редко, что связано со стремительным развитием фармацевтической промышленности и появлением на рынке большого количества препаратов с низкими аллергенными свойствами. Несмотря на это, определенная вероятность иммунопатологических реакций после введения анестетика все-таки присутствует, поэтому лицам, склонным к аллергии, важно знать, что делать в такой ситуации, и какие лекарства для местной аналгезии рекомендованы аллергикам.

    Аллергия на зубную анестезию

    Распространенность и особенности течения

    Аллергия на стоматологическую анестезию, а, точнее, на препараты, которые используются для местного обезболивания, относится к лекарственным аллергиям. Распространенность данной разновидности составляет примерно 17% от общего числа лекарственных аллергий, что считается достаточно высоким показателем. Основным аллергеном в большинстве случаев выступает лидокаин, поэтому в последнее время его все реже используют в терапевтической и хирургической стоматологии, заменяя более действенными и безопасными анальгетиками. Больше половины пациентов с диагностированной аллергией на различные анестетики местного действия составляют дети дошкольного и школьного возраста, так как формирование иммунных клеток у человека продолжается до семилетнего возраста (что определяет более высокие риски иммунопатологических реакций при взаимодействии с условными патогенами).

    Аллергия, аллергические реакции и болезни

    Аллергическая реакция на анестетики проявляется, как правило, в течение 5-15 минут после введения препарата, но в некоторых случаях (например, при смазанном или слабо выраженном течении первой фазы иммунного ответа) первые симптомы могут появиться значительно позднее – спустя 1-2 часа после инъекции. В основе патогенетического формирования симптомов аллергии лежит продуцирование медиаторов воспаления, главным из которых является гистамин. Гистамин – это катализатор иммунопатологических реакций немедленного типа (симптомов, которые появляются у человека сразу после контакта с аллергеном). Помимо гистамина, при аллергии на анестетики также выделяются другие медиаторы воспаления: простагландины, цитокины и т. д.

    Важно! Главной опасностью введения анестезирующих препаратов пациентам с аллергией является высокий риск развития жизнеугрожающих состояний: отека Квинке, анафилаксии (анафилактического шока), острой дыхательной недостаточности и асфиксии. По этой причине медицинское учреждение, в котором находится стоматологический кабинет, должно иметь в штате врача-реаниматолога и необходимое для экстренной реанимации оборудование.

    Откуда возникает аллергическая реакция

    Причины патологических реакций и плохой переносимости

    Истинная аллергия на лекарства встречается не так часто, и в обиходе данным термином обычно обозначается реакция плохой переносимости или сверхчувствительности организма к конкретному лекарственному веществу. Даже опытный врач не сможет визуально, без проведения специальных тестов и лабораторной диагностики, определить, являются ли возникшие симптомы проявлениями истинной аллергии или реакцией повышенной чувствительности, поэтому термин «аллергия» применяют повсеместно для обозначения любых симптомов, связанных с общей переносимостью анестетика.

    Анестезия при удалении зубов

    К наиболее вероятным причинам появления иммунопатологических реакций после проведения зубной анестезии относятся:

    • аллергия (истинная) на местный анальгетик, использованный врачом;
    • введение препарата на голодный желудок;
    • нарушение техники введения (неправильный выбор места для инъекции, слишком высокая скорость введения раствора и т. д.);
    • нарушение режима дозирования (однократное введение дозы, превышающей максимально допустимую дозировку для человека определенного возраста и веса).

    Анестезия для зубов

    Усиливать аллергенный потенциал лекарственных средств могут некоторые заболевания, например, различные виды дерматитов, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, иммунодефицитные состояния, аутоиммунные патологии (ревматоидный артрит, муковисцидоз и т. д.). Повышенный риск плохой переносимости также присутствует у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями (особенно длительно текущими) и крайними формами истощения.

    Обратите внимание! Аллергия на стоматологическую аналгезию может быть вызвана не самим препаратом, а консервантами и различными химическими добавками, которые входят в состав раствора (сульфиты, парабены). Данные ингредиенты нередко встречаются и в других препаратах, поэтому перед проведением любых манипуляций пациент должен проинформировать врача обо всех эпизодах аллергических реакций в анамнезе с точным указанием провоцирующих препаратов.

    Состав анестезии в стоматологии

    Разновидности аллергии по типу распространения симптомов

    Аллергическая реакция на любые лекарства может протекать в двух формах, имеющих различные симптомы и отличающихся друг от друга по степени их тяжести.

    Локальная (местная) форма аллергии

    Так называется иммунопатологическая реакция (или комплекс реакций), ограниченная только местом введения препарата. В большинстве случаев такие формы аллергии проходят самостоятельно после минимальной медикаментозной коррекции (прием антигистаминных средств) и устранения контакта с патогеном. Клинически локальная аллергия на зубную аналгезию проявляется следующими симптомами:

    • отек и покраснение губ, языка, десен;
    • появление микротрещин и небольших афт в полости рта;
    • увеличение и воспаление желобовидных и нитевидных сосочков языка;
    • жжение или нарушение чувствительности (пациент жалуется, что онемение не проходит спустя 20-30 минут после введения препарата);
    • сыпь на губах и слизистых оболочках ротовой полости;
    • боль при надкусывании и надавливании на зуб.

    Проявление аллергии на языке

    Если доза введенного препарата была минимальной, а больной имеет достаточно стабильный иммунологический статус, в большинстве случаев клиническая картина аллергии ограничивается местными симптомами. У больных, входящих в группу риска, особенно при условии предыдущей сенсибилизации организма препаратами для местной аналгезии, симптомы могут быть более тяжелыми.

    Распространенная форма аллергии

    Это достаточно тяжелая разновидность лекарственной аллергии, связанная с повышенной секрецией иммуноглобулинов E, которые относятся к гамма-глобулинам и вырабатываются плазматическими клетками (B-лимфоцитами). Иммуноглобулины связываются с белком, который находится на поверхности базофилов и тучных клеток, и провоцируют развитие острого аллергического ответа.

    Проявления при распространенной форме аллергии могут быть различными. Всего выделяют несколько групп симптомов, характерных для подобных реакций. Развиваться эти симптомы могут изолированно или одновременно сразу несколькими группами, определяя общее состояние человека и тяжесть аллергической реакции.

    Таблица. Симптомы распространенной (генерализованной) аллергии на анестетики.

    Дерматологические симптомы (кожный дерматит)

    Группа симптомов Как проявляется?
    На коже появляется сыпь ярко-красного или бледно-розового цвета, могут возникать волдыри, небольшие язвочки, трещины. На кожных покровах появляются участки шелушения, зуд, жжение, отек и гиперемия (покраснение).

    Интоксикационные симптомы (крапивная лихорадка)

    К данной группе относится гипертермия (температура может находиться как в пределах субфебрилитета, так и доходить до 39,5°C), головная боль, сильная слабость, сонливость, апатия. У больного могут наблюдаться периоды жара и озноба.
    Важно! Данные признаки почти всегда появляются на фоне дерматологического синдрома (изменения со стороны кожи).
    Поражение желудочно-кишечного тракта не является характерной локализацией иммунопатологических процессов при аллергии на аналгезию, но в ряде случаев подобные симптомы могут предшествовать более тяжелым формам аллергических реакций. Желудочно-кишечная симптоматика включает в себя следующие признаки: боль в желудке и кишечнике, рвота, разжижение стула, сильная тошнота.

    Ангионевротический отек (отек Квинке)

    Крайне тяжелое состояние, сопровождающееся патологическим отеканием тканей (включая рыхлую подкожно-жировую клетчатку) и часто сочетающееся с крапивницей. Немедленная реанимационная помощь пациенту должна быть оказана при появлении локальных отеков в области губ, носа, шеи, гортани, рта. Опасные симптомы: лающий кашель, осиплость и охриплость голоса, приступ удушья, стремительное развитие дыхательной недостаточности, выраженный отек лица или шеи, патологическая бледность кожи.

    Анафилактический шок (анафилаксия)

    Очень тяжелое осложнение аллергии немедленного типа, показатель летальности при котором достигает 20%. Первыми симптомами анафилаксии являются резкая, внезапная боль в месте введения анестетика, сильная припухлость и покраснение, жжение и зуд, который быстро начинает распространяться по всему телу. У пациента резко падает артериальное давление, синеют руки и губы, развивается спазм бронхов и гортани.

    Обратите внимание! С момента введения препарата до наступления смерти при аллергии на стоматологическую местную аналгезию может пройти от нескольких минут до 1-2 часов. Начинать оказание экстренной реанимационной помощи необходимо сразу после появления первых возможных симптомов ангионевротического отека или анафилактического шока.

    Препараты-анестетики и степень их аллергенности

    На сегодняшний день в разных медицинских учреждениях используют различные анестетики местного действия, отличающиеся по действующему веществу, длительность действия, тяжести побочных эффектов и степени аллергенности (способности препарата вызывать аллергическую реакцию).

    Высокая степень аллергенности

    Наиболее аллергенным анестетиком считается лидокаин. Именно высокая аллергенность данного препарата ограничивает его использование в младенческом возрасте, а также у беременных и кормящих женщин. Несмотря на то, что в стоматологической практике применяются минимальные дозы лидокаина (от 4,6 до 13,8 мг на раз), данный анестетик не рекомендуется применять для местного обезболивания у лиц с высоким риском развития аллергии.

    Еще один препарат, традиционно используемый для обезболивания в стоматологии – новокаин. Он действует менее эффективно по сравнению с лидокаином и также часто вызывает аллергические реакции, поэтому большинство специалистов уже не используют его в своей врачебной практике. Помимо аллергии, новокаиновая анестезия может вызвать сильную головную боль и снижение давления, поэтому лучше сделать выбор в пользу более современного и безопасного препарата.

    Средняя степень аллергенности

    К препаратам со средними аллергенными свойствами относятся следующие лекарства:

    Риск развития аллергических реакций при использовании этих препаратов ниже по сравнению с новокаином и лидокаином, но он все же присутствует, поэтому перед началом лечения рекомендуется провести кожные диагностические пробы.

    Низкая степень аллергенности

    В число современных анестетиков с высокой обезболивающей активностью и низкими аллергенными свойствами входят:

    Важно! «Ультракаин» считается наиболее безопасным местным анальгетиком и рекомендован к применению у лиц, страдающих бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, патологиями сердца и сосудов, а также различными формами аллергии.

    Что делать, если у больного аллергия на анестезию?

    Если у пациента аллергия на какой-то конкретный анестетик, проблема решается подбором наиболее эффективного фармакологического эквивалента (препарата с такими же лекарственными свойствами). Если по каким-то причинам это невозможно, или больной плохо переносит любые виды анестезии, вариантов может быть два: лечение зубов под общим наркозом или седацией или полный отказ от любых методов обезболивания.

    Второй вариант практически не применяется в терапевтической стоматологии и абсолютно неприменим в хирургической стоматологии по нескольким причинам. Во-первых, отсутствие адекватного обезболивания не позволяет выполнить необходимый объем работ (особенно это касается лечения повышенной сложности, например, при пульпите), а, во-вторых, психологический и физический дискомфорт пациента может стать причиной грубых ошибок в случае неполной неподвижности последнего.

    Лечение зубов под общим наркозом также имеет немало минусов, среди которых:

    • необходимость прохождения комплексного обследования и сдачи анализов перед лечением зубов;
    • высокая стоимость (1 час наркоза в разных клиниках может стоить от 7 до 15 тысяч рублей);
    • большой список противопоказаний;
    • недостаточный обзор рабочего поля во время выполнения манипуляций из-за интубационной трубки.

    Лечение зубов под общим наркозом

    Отличным вариантом (а, зачастую, и единственным способом комфортного лечения зубов) для людей с аллергией на зубную аналгезию может стать седация. Это разновидность медикаментозного сна, но, в отличие от общего наркоза, человек полностью сохраняет свои рефлексы и находится в сознании, при этом он не чувствует боли, тревоги или страха. Стоимость седации в различных клиниках составляет от 3000 до 5000 рублей, что делает данный вид обезболивания более доступным по сравнению с внутривенным наркозом.

    Препараты для лечения

    Для лечения истинной аллергии требуется длительная иммунотерапия, заключающаяся в поэтапном введении микродоз аллергена под кожу пациента. Медикаментозное лечение направлено преимущественно на устранение и быстрое купирование симптомов аллергии, а также эвакуацию патогена из организма. При приступах аллергии больному могут быть назначены следующие препараты:

    • сорбенты («Энтеросгель», «Полифепан», «Полисорб»);
    • антигистаминные средства («Тавегил», «Супрастин», «Цетиризин»);
    • стабилизаторы мембран тучных клеток («Задитен», «Кетоф», «Позитан»);
    • глюкокортикоидные гормоны коры надпочечников (кортизон);
    • гормоны мозгового вещества надпочечников (адреналин);
    • бронхолитики, ингибиторы фосфодиэстеразы («Теофиллин», «Эуфиллин»).

    В ряде случаев возможной является терапия «Иммуноглобулином человеческим противоаллергическим». Данный препарат производят из донорской крови и используют для лечения хронических аллергических заболеваний у лиц старше 18 лет.

    Видео – Аллергия на анестезию

    Аллергия на зубную анестезию – достаточно серьезная патология, которая может лишить человека возможности полноценного получения стоматологической помощи. При выявлении аллергических реакций на анестетики рекомендовано выбирать современные препараты последнего поколения с низкими аллергенными свойствами: «Ультракаин», «Убистезин», «Септонест». В случае повторной непереносимости единственным выходом может стать общий наркоз или седация. Второй способ предпочтительнее из-за меньшего количества противопоказаний и побочных эффектов, но окончательное решение должен принимать врач, исходя из объема предстоящих работ и индивидуального анамнеза больного.

    Местные анестетики: мифы и реальность

    Стремительное развитие и бесспорные успехи анестезиологии за последние десятилетия на сегодняшний день не исключают широкого применения местных анестетиков при достаточно обширном перечне оперативных вмешательств, особенно в амбулаторной хирургической практике. По-прежнему наиболее употребляемым препаратом для местной анестезии является лидокаин. На протяжении почти 65 лет он ежедневно используется в клинической практике, однако большинство специалистов весьма условно осведомлены о реальных проблемах, связанных с его применением.

    Цель данного материала заключается в изменении сложившихся представлений и стереотипов суждений о существующих опасностях клинического использования местных анестетиков.

    При анализе отечественных и зарубежных научно-практических публикаций, освещающих различные аспекты клинического опыта работы с местными анестетиками, создается впечатление, что в Украине основной проблемой при использовании этой группы лекарственных средств является аллергия, в частности на лидокаин. Нашим врачам и медсестрам чуть ли не с первого курса обучения назидательно рекомендуют делать пробы и быть готовыми к лечению анафилактического шока, особенно при применении лидокаина. Однако до сих пор не проведено ни одного отечественного научного исследования, которое с точки зрения доказательной медицины ответило бы на вопрос: насколько же часто в реальной врачебной практике встречается аллергия на местные анестетики [1]? Привожу по этому поводу мнение авторитетных отечественных и зарубежных источников:

    «Местные анестетики не обладают антигенными свойствами. Антитела могут продуцироваться лишь на гаптеноподобные вещества, которые местные анестетики, чаще эстерной группы (новокаин), образуют, соединяясь с белками кожи. Внутрикожная проба на новокаин, которая рекомендуется еще инструкциями МЗ СССР, практически не информативна, так как методика рассчитана на вещества, обладающие антигенными свойствами. Более того, по вышеописанной причине она, скорее всего, вредна» [6].

    «Недостаточно есть достоверных и безопасных аллергических тестов для препаратов, применяемых для местной анестезии. Для предупреждения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза» [7].

    «Существуют рутинные тесты для выявления аллергии или непереносимости до введения местных анестетиков. Их проведение требует дополнительного времени, и их клиническая ценность вызывает сомнение» [8].

    «Обычные кожные тесты диагностически ценны при контактном дерматите, но при других аллергических заболеваниях они неинформативны, небезопасны и могут спровоцировать анафилактический шок» [9].

    «В настоящее время рутинный скрининг пациентов на анестетическую аллергию не может быть оправдан и вряд ли он будет оправдан в будущем» [10].

    Основываясь на достоверных результатах, авторы ряда зарубежных исследований, в частности на базе клиники Вальядолидского университета (Испания), опровергают наличие гиперчувствительности на местные анестетики. Ученые этого научного учреждения в течение года проводили скрининг с участием 5005 пациентов из группы риска (наличие в анамнезе аллергии на какое-либо лекарственное средство, атопических заболеваний, любых неблагоприятных реакций на анестетики либо они сами настаивали на таком тестировании). Им выполняли кожные тесты на латекс и медикаменты, применяемые во время операций. У 58 (1,2%) человек выявили положительные прик-тесты, из которых: у 44 (0,8%) – на миорелаксанты (атракурий, сукцинилхолин, векуроний, панкуроний), у шести (0,1%) – на латекс, у трех (0,05%) – на атропин, у двух (0,03%) – на диазепам, у двух (0,03%) – на фентанил, у одного (0,02%) обследованного – на тиопентал [2].

    Согласно результатам другого исследования, проводимого в клинике анестетической аллергии при Сиднейском университете (Австралия) на протяжении 20 лет (1977-1997), у 205 пациентов было выявлено наличие в анамнезе якобы установленной ранее аллергии на местные анестетики. При более детальном обследовании отсроченная гиперчувствительность подтвердилась у четырех (1,95%) человек, анафилаксия на местные анестетики – у двоих (0,97%), на добавки к ним (в частности метабисульфит) – еще у двоих (0,97%), а у 197 (96,1%) лиц не было подтверждено клинически никаких проявлений аллергии (табл. 1) [3, 4].

    Таблица 1. Результаты тестирования и последующего использования местных анестетиков у пациентов с ранее установленной аллергией на них

    Анафилаксия
    Отсроченная аллергия
    Аллергия на местный анестетик отсутствует

    Во Франции сеть GERAP (Группа изучения перинаркозных анафилактоидных реакций), включающая 38 аллерго-анестезиологических клиник [12], зарегистрировала за два года (1999-2000) 477 случаев интраоперационной анафилаксии – от легких кожных проявлений до остановки сердца, в т.ч. со смертельным исходом. Из них большинство (336 [70%]) случаев было вызвано миорелаксантами (рокуронием, сукцинилхолином [дитилином] и др.), 59 (12%) – латексом, 39 (8%) – антибиотиками, 18 (4%) – гипнотиками (пропофолом, тиопенталом, мидазоламом), 13 (3%) – опиоидами (фентанилом, суфентанилом, морфином) и только один (0,2%) случай – местным анестетиком (бупивакаином) [5] (табл. 2).

    Таблица 2. Препараты, вызвавшие интраоперационную анафилаксию, по данным сети клиник GERAP (1999-2000)

    Миорелаксанты (рокуроний, дитилин)
    Антибиотики
    Гипнотики (пропофол, тиопентал, мидазолам)
    Опиоиды (фентанил, суфентанил, морфин)
    Другие (инфузионные среды и т.д.)
    Местные анестетики (бупивакаин)
    Всего

    Несложные математические расчеты свидетельствуют о вероятности возникновения анафилаксии на местные анестетики приблизительно 1:500 000.

    На практике это выглядит примерно таким образом. Предположим, что персоналом отделения в год выполняется около 500 вмешательств и процедур с использованием местной анестезии. В таком случае вероятность развития анафилаксии на эту группу препаратов в среднем может возникнуть с частотой 1 случай на 1000 лет непрерывной практики.

    Вышеуказанные научные рандомизированные исследования рассеивают миф о диагностической ценности внутрикожных тестов на переносимость местной анестезии, целесообразность осуществления которых все еще поддерживается инструкциями МЗ Украины. На основании этих принципов каждого, кто использует в своей работе местные анестетики, обязывают проводить кожные тесты на эти препараты всем больным поголовно.

    Так следует делать внутрикожную пробу на местные анестетики или нет? Несмотря на очевидный анахронизм, ответ однозначен – делать. Врач обязан помнить, что его ежедневная практика и ответственность перед законом не регламентируются научными доказательствами и результатами исследований, а основываются на нормативно-правовой базе действующего законодательства и ведомственных юридически-правовых документах, к которым относятся всевозможные инструкции и т.п. Такими нормативными актами являются Инструкция по медицинскому применению препарата (местного анестетика), в частности лидокаина, и Приказ МЗ Украины от 02.04.2002 г. № 127/18 «Об обязательной диагностике лекарственной аллергии перед введением анестетиков и (или) антибиотиков».

    В отличие от монографий и журнальных статей, отражающих личное мнение авторов, инструкция по медицинскому применению препарата содержит в сокращенном виде основную информацию об этом лекарственном средстве, являясь частью регистрационного пакета документов, с которым таковое проходило экспертизу и было одобрено Государственным фармакологическим центром МЗ Украины.

    Несмотря на очевидный анахронизм, вышеназванный приказ в целом не противоречит главному принципу работы врача «не навреди!». Безусловно, его нужно исполнять. В случае если он и устарел и находится в противоречии с последними достижениями медицинской науки и практики, то мы, врачи-практики, должны обратиться к ответственным лицам МЗ Украины с требованием его видоизменения в соответствии с современными концепциями.

    Однако это все теория, в то же время на практике полагаться на результаты выполненного теста не следует. Для предупреждения возникновения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза. По мнению M. Fisher и G. Doig, предусмотрительный специалист должен по возможности стараться избегать применения лекарств, предположительно рискованных по анамнезу, каким бы низким ни был этот риск [10]. Безусловно, большинство пациентов не имеют аллергии, и каждому из них можно подобрать безопасный местный анестетик. Однако все еще остается загадкой, почему же у нас в стране систематически регистрируют случаи смерти от лидокаина. Неужели эндемический очаг анафилаксии находится в Украине или пациенты каким-то образом сенсибилизированны к лидокаину?

    При анализе отечественной статистики выясняется, что пик катастроф произошел в Украине в 90-х годах прошлого века, когда почти все стоматологи начали широко применять в своей практике лидокаин. Использование этого препарата и сегодня приводит к летальным исходам.

    Клинический случай 1

    Пациентке К., 24 года, планировалось проведение амбулаторного оперативного вмешательства по поводу эрозии шейки матки под местной анестезией. После введения в шейку матки раствора лидокаина у женщины развились возбуждение, гипертензия и тахикардия, сменившиеся тонико-клоническими судорогами, остановкой дыхания и кровообращения. Проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали. Диагноз лечащего врача: анафилактический шок на введение лидокаина. По результатам токсикологической экспертизы его содержание в плазме крови составляло 5,2 мг/л. Заключение судебно-медицинской экспертизы: передозировка местных анестетиков.

    Лидокаин часто выпускался в почти неразличимых ампулах принципиально разной концентрации: 2% раствор для местной анестезии и 10% раствор, применяемый в кардиологической практике. Изменение маркировки ампул, а в дальнейшем переход на стоматологический лидокаин в карпулах фактически способствовали ликвидации эпидемии смертей от его введения [1].

    Согласно инструкции по медицинскому применению, максимальная доза лидокаина для здоровых взрослых составляет 4,5 мг/кг массы тела, но она не должна превышать общую дозу 300 мг. При пролонгированной эпидуральной или каудальной анестезии рекомендованную дозу препарата следует повторно вводить не раньше, чем через 90 мин. При парацервикальной блокаде (при родах и других гинекологических вмешательствах) максимальная вводимая доза не должна превышать 200 мг. Лидокаин вводят путем медленной 5-минутной инфузии. Однако юридически общая доза, введенная пациенту, не должна превышать 300 мг.

    Клинический случай 2

    Пациентке П., 20 лет, в активном периоде родов ввели эпидурально 10 мл 2% раствора лидокаина. Сразу после инъекции она пожаловалась на онемение языка и губ, через несколько минут развились психомоторное возбуждение и генерализованные судороги. После введения сукцинилхолина и тиопентала была осуществлена интубация трахеи. Родоразрешение проведено путем кесарева сечения. Данная ситуация объяснялась токсическим действием лидокаина и была связана, скорее всего, с попаданием анестетика в просвет сосуда.

    Анафилактические реакции на местные анестетики возникают достаточно редко. Эфиры этой группы препаратов чаще чем амиды вызывают аллергические реакции ІV типа. Применение таких консервантов, как метилпарабен или метилсульфат, в ряде случаев может иметь эти же последствия. Было предположено, что случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков или системная абсорбция ответственны за развитие многих зафиксированных аллергических реакций. Возникновение последних в стоматологической практике может быть также связано с идиопатическим ангионевротическим отеком или аллергией на латекс [11].

    Долгожданное появление на украинском фармацевтическом рынке различных препаратов (бупивакаина, мепивакаина, ропивакаина) вызвало естественный энтузиазм у наших анестезиологов. Продолжительность действия бупивакаина не имеет равных [12], что объясняется длительной абсорбцией к проводящим тканям – не только к нервной, но и к миокарду (который также является проводящей тканью). Вместе с тем если лидокаин является антиаритмиком, то данная группа препаратов – проаритмиками [1]. Поэтому при асистолии, например вызванной бупивакаином, «запустить» сердце очень трудно. Непосредственная летальность в таких случаях достигает 70%, а половина выживших пациентов остаются инвалидами [13].

    Второй коварной особенностью бупивакаина является то, что кардиотоксичность при его применении может проявиться раньше судорог или вовсе без них. Поэтому коллапс часто наступает первым, а асистолия является вторым и последним признаком интоксикации. Сегодня некоторые американские авторитеты в области медицины считают применение старого рацемического (содержащего лево- и правовращающие молекулы) бупивакаина слишком опасным и называют его ретро-бупивакаином. Описаны случаи тяжелой интоксикации с асистолией после поясничной симпатической блокады 75 мг бупивакаина (Техас, США), т.е. в дозе, в 1,5 раза ниже разрешенной к использованию. Необходимо также помнить, что прием некоторых препаратов (антиаритмиков) пациентами может повышать токсичность местных анестетиков. Следует отметить, что в США использование бупивакаина ограничивают с каждым годом.

    Таким образом, при местной анестезии рекомендовано опасаться не казуистических случаев аллергии, в т.ч. с анафилактическим шоком, а прежде всего интоксикации. Риск ее развития при использовании субмаксимальных доз составляет порядка 1:1000-10 000, и вероятность этого сценария приблизительно в 1000 раз выше, чем анафилаксии. Особенно это касается специалистов, вводящих большие объемы местных анестетиков (пластическая и реконструктивная хирургия).

    Открытие детоксикационных свойств липидных эмульсий связано с внедрением в клиническую практику пропофола. Было установлено, что его применение в виде липидной эмульсии приводит к снижению плазменной концентрации липотропных препаратов, в т.ч. местных анестетиков.

    Исследовательская группа профессора Г. Вайнберга (Guy L. Weinberg) из Университета штата Иллинойс (Чикаго, США) доказала в эксперименте на животных, что инфузия липидной эмульсии ускоряет выход из тканей миокарда бупивакаина, меченного радиоактивным изотопом. Это подтвердило гипотезу авторов о «липидном сливе» вследствие утечки бупивакаина из миокарда в эмульсию [15]. Эта работа была опубликована в 2006 г. В недавних исследованиях Вайнберг и соавт. показали, что при передозировке бупивакаина инфузия липидной эмульсии превосходит адреналин по эффективности коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.

    Зная о результатах этих экспериментов, М. Розенблатт (Rosenblatt M.A.) и его коллеги-анестезиологи из Нью-Йорка (США) [38] в 2006 г. применили инфузию интралипида при остановке сердца у пациента с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, изменения на ЭКГ) после блокады плечевого сплетения 0,5% бупивакаином. Через 20 мин асистолии с безуспешной сердечно-легочной реанимацией инфузия интралипида позволила восстановить синусовый ритм. Больного выписали без каких-либо неврологических последствий [16]. Описание этого случая, опубликованное в июльском номере американского журнала Anesthesiology за 2006 г., стало началом использования липидных эмульсий для экстренной детоксикации.

    Г. Вайнберга и М. Розенблатта считают пионерами так называемого липидного спасения. За четыре года использования сообщается о сотнях случаев успешного применения липидных эмульсий. Энтузиастами метода создан сайт lipidrescue.org, где опубликованы все материалы о методике, а сам протокол переведен на десятки других языков, в т.ч. на русский. Очевидно, пришло время внедрять этот подход и в Украине.

    По мнению авторов, в каждом отделении, где практикуют методы местной анестезии, следует обеспечить наличие липидных эмульсий и систематически проверять набор LipidRescue, в состав которого входят [17]:

    • интралипид 20% не менее 500 мл (оптимально 1 л) производства Fresenius, содержащий 200 г соевого масла на 1 л эмульсии;
    • 2 шприца 50-60 мл;
    • 2 внутривенных иглы большого диаметра (14-16 G);
    • 2 периферических внутривенных катетера большого диаметра (14-16 G);
    • 1 система для инфузии (шприцевый насос);
    • копия протокола Lip > Протокол липидного спасения (LipidRescue) [16]

    Этот протокол применяется при интенсивной терапии остановки сердца, вызванной реакцией системной токсичности местного анестетика (ошибочное внутрисосудистое введение, диффузия в сосудистое русло), как дополнение в случае неэффективности стандартных реанимационных мероприятий.

    1. Ввести внутривенно 1,5 мл/кг 20% интралипида за 1 мин (100 мл для взрослого с массой тела 70 кг или 50 мл для ребенка весом 35 кг).

    2. Перейти на непрерывную внутривенную инфузию 20% интралипида со скоростью 0,25 мл/кг/мин (практически струйное введение).

    3. Продолжать реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции интралипида в сосудистом русле.

    4. Повторять болюсное введение интралипида согласно п. 1 каждые 3-5 мин в дозе до 3 мл/кг до полного восстановления сердечной деятельности.

    5. Продолжать непрерывную внутривенную инфузию интралипида до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии повысить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин.

    6. Максимальная рекомендуемая доза 20% интралипида – 8 мл/кг.

    Пример расчета дозы интралипида при весе больного 70 кг [16]:

    • взять 500 мл 20% интралипида и 50-миллилитровый шприц;
    • набрать 50 мл эмульсии и дважды ввести внутривенно (100 мл);
    • присоединить емкость с интралипидом к капельнице и ввести 200 мл в течение 15 мин;
    • если циркуляция крови не возобновилась, повторить начальную одноразовую дозу дважды; общая доза интралипида – 500 мл.

    Главное правило местной анестезии и профилактики ее осложнений – вводить правильную дозу правильного препарата в правильное место [1]. Исключить риск системной интоксикации местными анестетиками позволяют:

    • ограничение общей дозы лидокаина до 300 мг;
    • введение препарата в минимально достаточной низкой концентрации;
    • добавление к раствору катехоламинов (адреналина) для снижения темпов резорбции;
    • рутинное проведение аспирационной пробы перед введением анестетика;
    • разумное ограничение использования в повседневной практике пролонгированных анестетиков (бупивакаина и др.).

    Безусловно, в реальной клинической практике руководствоваться этими правилами не всегда представляется возможным. Поэтому наличие в операционной набора реанимационного оборудования, отпечатанного протокола липидного спасения, одного флакона жировой эмульсии (500 мл интралипида), канюли в вене пациента резко повышает шансы на благополучный исход в случае развития системной интоксикации местными анестетиками.

    М.Ю. Тягай, ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами Клиника малоинвазивной хирургии, г. Киев

    Литература

    1. Фесенко В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» // Медицина неотложных состояний. – 2008. – № 4 (17). – С. 131-138.
    2. Tamayo E., Perez M., Gomez J.I., Alvarez F.J. Allergy to anaesthetizing agents in Spain // Br. J. Anaesth. – 1999. – Vol. 83, № 2. – P. 336-337.
    3. Fisher M.M., Bowey C.J. Alleged allergy to local anaesthetics // Anaesth. Intens. Care. – 1997. – Vol. 25, № 6. – P. 611-614.
    4. Фишер М., Боуи С. Мнимая аллергия на местные анестетики // Стоматолог. – 2007. – № 3. – С. 29-31.
    5. Laxenaire M.C., Mertes P.M., GERAP. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France // Br. J. Anaesth. – 2001. – Vol. 87, № 4. – P. 549-558.
    6. Гилева М.Н. Проводниковая анестезия. – Х.: РИП «Оригинал», 1996. – 112 с.
    7. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. – М.: Медицина, 1987. – 160 с.
    8. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 1991. – Т. 2. – 704 с.
    9. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 1991. – Т. 1. – 656 с.
    10. Fisher M.M., Doig G.S. Prevention of anaphylactic reactions to anaesthetic drugs // Drug Safety. – 2004. – Vol. 27, № 6. – P. 611-614.
    11. http://www.aagbi.org ; http://www.bsaci.org – The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.
    12. Corcoran W., Butterworth J., Weller R.S., Beck J.C., Gerancher J.C., Houle T.T., Groban L. Local anesthetic-induced cardiac toxicity: A survey of contemporary practice strategies among academic anesthesiology departments // Anesth. Analg. – 2006. – Vol. 103. – P. 1322-1326.
    13. Рафмелл Д. П., Нил Д.Н., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 272 с.
    14. Martinez M.A., Ballesteros S., Segura L.J., Garcнa M. 2008 Jun 10;178(1):e11-6. Epub 2008 Mar 14.
    Instituto Nacional de Toxicologнa y Ciencias Forenses, Ministerio de Justicia, C/Luis Cabrera 9, 28002 Madrid, Spain.
    15. Weinberg G.L., Ripper R., Murphy P., Edelman L.B., Hoffman W., Strichartz G., Feinstein D.L. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart // Reg. Anesth. Pain Med. – 2006. – Vol. 31, № 4. – P. 296-303.
    16. Rosenblatt M.A., Abel M., Fischer G.W. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology. – 2006. – Vol. 105, № 1. – P. 217-218.
    17. Сайт «липидного спасения» [www.lipidrescue.org].

    статья размещена в номере 9/10 (50) за декабрь 2011 года, на стр. 14-18

    Аллергия на зубную анестезию

    Использованию местных обезболивающих в стоматологической анестезии предшествовало открытие веществ, действие которых, главным образом основывалось на угнетении центральной нервной системы.

    Первыми препаратами-анестетиками были наркотические и ядовитые вещества, такие как закись азота, эфир, кокаин, хлороформ. После открытия в ХХ веке сложных, комбинированных анестетиков, у пациентов стали проявляться первые признаки индивидуальной непереносимости препаратов, что в быту называется аллергической реакцией.

    Вообще, побочные эффекты в стоматологической анестезии не являются редкостным проявлением ее отрицательной стороны, но они имеют не аллергическую этиологию.

    В стоматологической практике наблюдаются и были описаны два типа аллергических реакций, а именно:

    • Аллергический контактный дерматит и образование припухлости на месте введения анестезиологической инъекции;
    • Крапивница и анафилактический шок – эти типы аллергии достаточно редкие и сведения об этих побочных эффектах исчерпываются единичными случаями.

    Если организм пациента подозревают на аллергическое раздражение определенного препарата, то вполне возможно он благополучно перенесет воздействие анестезии, если проблемный компонент заменить на другой.

    Некоторые люди имеют непереносимость к консервантам в анестезиологической инъекции. Основными ощущениями, испытываемыми при введении раствора, считаются учащенное сердцебиение, лихорадочный озноб, повышенное потоотделение, слабость, головокружение. Но в действительности, это отнюдь не проявление аллергической реакции.

    Аллергией, по сути, является гиперчувствительное состояние организма, вызванное попавшим в кровь аллергеном.

    Симптомами аллергии являются следующие изменения организма:

    • Кожные реакции – сыпь, отек, зуд;
    • Затруднение дыхания, схожее с астматическим состоянием;
    • В тяжелых, но очень редких случаях – анафилактический шок.

    Вся трагичность, придаваемая аллергическим реакциям, является не более чем собственными предрассудками пациентов. Даже те, кто имеет аллергию к препаратам, испытывает при их введении кратковременный зуд и кожную сыпь, которая пропадает через 2-3 минуты. В случае анафилактического шока у стоматолога припасен необходимый комплект оборудования для оказания срочной помощи пациенту.

    Чему обязаны современные
    аллергические реакции?

    Традиционный раствор анестетика состоит из двух главных компонентов: активный анестетик (лидокаин, например) и эпинефрин. Тем не менее, большинство людей не переносят консерванты в анестезиологическом растворе. Самый распространенный из них – гидросульфит натрия или метабисульфит натрия. В растворе он предназначен для сохранения свойств эпинефрина, который быстро распадается под воздействием лейкоцитов в крови.

    Если показания теста свидетельствуют о непереносимости пациентом консервантов в инъекции, то комбинация раствора упрощается до нескольких компонентов, чаще до одного – активного анестетика. Конечно, время его действия существенно уменьшается, что вынуждает увеличивать дозу препарата для поддержания обезболивающего эффекта до нужного времени. Иногда, «прогрессивные» стоматологи заменяют эпинефрин на мепивакаин или прилокаин, так как их состав менее восприимчив защитными антителами человека.

    Аллергия на «Каин-ы»

    Исключительные случаи аллергических реакций на активные компоненты, в частности на вышедший из употребления новокаин и другие сложноэфирные каины, поднимают ряд вопросов относительно состава анестезиологических инъекций для этих «выдающихся» пациентов. Даже современные анестетики «каины» основанные на амидах, вызвали несколько документально зафиксированных случаев аллергии на них.

    СТАТЬИ И МАТЕРИАЛЫ

    Аллергия и анестезия

    Датский Центр Аллергии Анестезии, Копенгаген, Дания

    Перевод Антипин Э.Э .

    Введение

    Аллергические реакции во время анестезии часто представляют диагностическую проблему из-за циркуляторных и дыхательных эффектов препаратов для анестезии, маскирующих симптомы анафилаксии. Благоприятный исход зависит от своевременной диагностики и правильного выбранного лечения реакции [1]. У всех препаратов, используемых во время проведения анестезии, есть потенциал, чтобы вызвать аллергические реакции. Тем не менее, реакции на отдельные препараты встречаются редко, и внимание должно быть сосредоточено на обеспечении своевременной диагностики и лечении анафилаксии во время анестезии.

    Аллергия и анестезия

    Датский Центр Аллергии Анестезии, Копенгаген, Дания

    Перевод Антипин Э.Э .

    Введение

    Аллергические реакции во время анестезии часто представляют диагностическую проблему из-за циркуляторных и дыхательных эффектов препаратов для анестезии, маскирующих симптомы анафилаксии. Благоприятный исход зависит от своевременной диагностики и правильного выбранного лечения реакции [1]. У всех препаратов, используемых во время проведения анестезии, есть потенциал, чтобы вызвать аллергические реакции. Тем не менее, реакции на отдельные препараты встречаются редко, и внимание должно быть сосредоточено на обеспечении своевременной диагностики и лечении анафилаксии во время анестезии. После успешного лечения предполагаемой аллергической реакции во время анестезии должны быть предприняты исследования, чтобы определить причину реакции с целью предотвратить в будущем риск ее развития. В связи со специфичностью этих исследований, они должны быть проведены в центрах специалистами, которые являются экспертами в области анестезиологии и аллергологии. Только в некоторых странах, таких как Франция, Австралия, Норвегия, Великобритания и Дания есть такие специализированные центры.

    Определение и выраженность

    Существует много различных определений аллергической реакции такие как анафилактическая, анафилактоидная, псевдо-аллергическая, гистаминоподобная и т.д, которые могут быть найдены в литературе, описывающей индивидуальные различия лежащих в основе механизмах развития. Поскольку эта терминология вносила путаницу в новую классификацию, был предложен более широкий термин «реакция гиперчувствительности». Реакции гиперчувствительности могут быть разделены на аллергические и неаллергические. Аллергические реакции могут быть IgE -опосредованные и не IgE -опосредованные. Термин анафилаксия используется в качестве основного для тяжелых, генерализованных и опасных для жизни реакций и относится к категории аллергических реакций гиперчувствительности. Большинство реакций, связанных с анестезией, является аллергическими реакциями гиперчувствительности. В этой статье, ради простоты, термин аллергическая реакция будет использоваться для описания аллергических реакций гиперчувствительности, тогда как анафилаксия будет использоваться, для описания тяжелых опасных для жизни реакций.

    Аллергические реакции во время анестезии встречаются достаточно редко, однако, истинный уровень их развития трудно оценить из-за недостаточной диагностики, низкой отчетности и различий в методиках исследования и определения. Предполагаемый уровень аллергических реакций во время анестезии, основанный на направлениях в анестезиологические центры аллергии, располагается между 1:1 250 и 1:13 000 анестезий [3].В недавнем проспективном исследовании, проведенном более двух лет назад во Франции, регистрировались все случаи аллергии или неблагоприятные эффекты, связанные с проведением 70000 анестезий. Сообщалось, что частота аллергических реакций в этой больнице составила 1:3 180 анестезией [4].

    Причины

    Все анестетики и другие вещества, используемые во время анестезии и операции, обладают аллергическим потенциалом. Миорелаксанты, латекс, антибиотики, снотворные средства, анальгетики, дезинфицирующие средства (например, хлоргексидин), красители (например, метиленовый-синий), коллоиды и даже средства для стерилизации (например, оксид этилена) могут быть причиной развития реакции. Реакции на местные анестетики очень редко являются аллергическими, чаще это вазовагальная реакция или непреднамеренное внутрисосудистое введение препарата. Существуют также географические особенности, и, в таких странах как Франция, Австралия, Норвегия и Великобритания, безусловно, миорелаксанты являются наиболее распространенной причиной развития аллергических реакций. В Дании в большинстве случаев отмечается аллергия на хлоргексидин, латекс и антибиотики, в значительной степени из-за их широкого использования во время анестезии и операции.

    Гипотеза миорелаксантов и фолкодина

    Хотя использование миорелаксантов ограничено исключительно общей анестезией, реакции на эти препараты могут, по-видимому, произойти без предшествующего использования. Это привело к гипотезе о существовании вещества, вызывающего перекрестную сенсибилизацию, которая могла повышать чувствительность пациентов к миорелаксантам самостоятельно в отсутствие их непосредственного введения. Эта теория была предложена в 1983, когда предположили, что четвертичный ион аммония может быть таким агентом [5]. Четвертичный ион аммония присутствует в большом количестве продуктов, домашних химикатов, дезинфицирующих средств и промышленных материалах.

    Позже были исследованы различия в сенситизации к миорелаксантам в Норвегии, где этот уровень высок, и в Швеции, где уровень низок, для поиска определенынх антител против морфина и суксаметония, которые оба содержат четвертичный ион аммония. Антитела обнаруживались больше обычного у норвежских доноров и пациентов, склонных к аллергии [6]. Впоследствии проводился поиск, чтобы идентифицировать препарат или состав, который, возможно, вызвал сенситизацию к четвертичному иону аммония у норвежцев. Фолкодин, элемент лекарства от кашля, широко продавался в Норвегии, но не в Швеции и подозревали, что он и является сенсибилизирующим агентом. «Гипотеза фолкодина» проистекала из предположения, что потребление лекарств, содержащих фолкодин, могло привести к увеличению распространенности антител IgE не только к фолкодину, но также и к морфию и суксаметонию, приводя к увеличению риска анафилаксии к миорелаксантам из-за перекрестной реактивности. Было проведено мультицентровое исследование распространенности IgE антител к фолкодину, морфину и суксаметонию у пациентов с атопической аллергией. Во Франции и Норвеги, относительно высокая распространенность анафилаксии к миорелаксантам, отражающая высокое потребление фолкодина и относительно высокий процент атопических пациентов с IgE антителами к фолкодину. В Дании и Швеции, где отмечается относительно немного реакций на миорелаксанты, сообщалось, что фолкодин не продается, очень немногие пациенты имели IgE антитела к фолкодину [7].

    Механизмы

    Клинические признаки и лечение предполагаемой аллергической реакции во время анестезии не зависит от основного механизма. IgE — опосредованные аллергические реакции встречаются когда происходит взаимодействие аллергена, который обладает сродством к высокоаффинным специфичным рецепторам IgE на поверхности тучных клеток, приводящее к дегрануляции и выбросу вазоактивных медиаторов. Не IgE — опосредованные аллергические реакции и дегрануляция тучных клеток могут быть также опосредованы через IgG, систему комплемента (C5a и C3a), нейропептиды и определенные препараты [8]. Неаллергические реакции могут быть вызваны прямым фармакологическим или ‘токсическим’ повреждением тучных клеток или базофилов [2]. Определение точного ответственного механизма полезно, чтобы планировать поведения будущей анестезии. В случаях, где лекарственное средство дает положительный результат при исследовании при помощи различных методик и подозревается IgE -опосредованная реакция, будущего введения данного лекарственного средства необходимо избегать, потому что риск аллергической реакции слишком высок. С другой стороны, большинство опиоидов, как известно, вызывает выброс гистамина тучными клетками, и эти реакции могут обычно предотвращаться медленной инъекцией и предварительным введением антигистаминных средств [9].

    Клинические признаки и симптомы

    Признаки и симптомы аллергических реакций, развивающихся во время анестезии, включают любую комбинацию сердечно-сосудистых, дыхательных, кожных или желудочно-кишечных нарушений, как и при аллергических реакциях, которые встречаются вне операционной. Однако, кожные симптомы часто скрыты операционным бельем, а желудочно-кишечные симптомы не обязательно будут очевидными у пациента под воздействием анестезии. Дыхательные, циркуляторные и кожные признаки бывает трудно отличить от «нормальных» реакций на анестетики или миорелаксанты. Тяжесть симптомов может колебаться от умеренных высыпаний в послеоперационном периоде до сердечно-сосудистого коллапса или тяжелого бронхоспазма, встречающихся при индукции в анестезию, которая устойчивых к обычному лечению. В случаях только циркуляторных нарушений могут появиться кожные признаки, как только гемодинамика будет стабилизирована. Серьезность реакций может зависеть от механизма, вызывающего реакцию, аллергена и пути его введения. IgE — опосредованные реакции на лекарства, вводимые внутривенно, более других ассоциируются с быстро развивающейся тяжелой гипотензией чем не IgE -опосредованные [10].

    Лечение

    Если во время анестезии происходит аллергическая реакция, необходима своевременная диагностика, обеспечение надежного внутривенного доступа, и анестезиологический персонал, специально обученный действиям в экстренных ситуациях, должен быть готов к оказанию немедленной помощи. Это должно обеспечить оптимальные условия для эффективного лечения, как только анафилаксия была диагностирована. Лечение зависит от клинической тяжести реакции. Для тяжелых реакций с сердечнососудистыми или дыхательными нарушениями лечение первой линии заключается во внутривенном введении адреналина, начинающегося с болюсов 0.01-0.05 мг (10-50 µg) титруемых до достижения эффекта. В случаях неэффективности дозы должны быть увеличены до 0.1-0.2 мг (100-200 µg), и необходимо рассмотреть возможность непрерывной инфузии адреналина[1]. Оксигенация должна быть максимальной при обеспечении проходимости дыхательных путей и при предоставлении 100%-ого кислорода. Подъем ног и внутривенная инфузия жидкостей применяются в дополнение к вазоконстрикторным эффектам адреналина.

    Анафилаксию во время анестезии бывает трудно диагностировать, лечение может быть несвоевременным и привести к неблагоприятным последствиям. В первую очередь анафилаксию необходимо рассматривать в качестве дифференциального диагноза в случае циркуляторной недостаточности, устойчивой к обычному лечению, такому как использование эфедрина, фенилэфрина, инфузии жидкости и повышение ног пациента в течение 10 минут [11]. Если никакой другой очевидной причины нет, и анафилаксия не может быть исключена, необходимо начать лечение адреналином в дозе 0.01 мг (10 µg) и титруемой по эффекту. Поскольку адреналин является не только средством спасения жизни, но также и чрезвычайно сильнодействующим лекарственным средством с потенциально смертельными побочными эффектами [10, 12], все анестезисты должны быть обучены правильному разбавлению и применению адреналина.

    Внутривенные антигистаминные препараты и стероиды должны применяться как лечение второй линии и используются для ослабления кожных симптомов и предотвращения рецидивов анафилаксии, которая может повториться в пределах с 24 часов. При умеренных реакциях, ограниченных кожными симптомами или отеком лица или оконечностей, антигистаминные средства и стероиды могут быть назначены как лечение первой линии, пока пациент наблюдается близко для прогрессии симптома. Продолжение или отмена операции и послеоперационного наблюдения зависят от серьезности реакции и эффективности лечения. Необходимо всегда рассматривать направление к врачу специалисту для исследования аллергии, и сообщать об этом пациенту.

    Когда анафилаксия встречается вне операционной, аллерген часто можно идентифицировать. В этой ситуации выделяется часто единственный агент, например укус насекомого или инъекция на догоспитальном этапе или в палате стационара общего профиля. Диагноз может быть поставлен быстро и в большинстве случаев достоверно, и рекомендуемым лечением первой линии анафилаксии в этом случае является внутримышечное введение адреналина 0.3 мг (300 µg) [13, 14]. Введение адреналина в указанной дозе и таким путем является наиболее безопасным и приемлемым у пациентов без контролируемого внутривенного доступа. Этот подход отражает лечение пациентов, у которых известна анафилаксия , например к яду насекомого или арахису и, в данном контексте, адреналин часто применяется самостоятельно.

    Диагноз и исследования

    В некоторых случаях клиническая наблюдаемая реакция явно наводит на мысль о развитии анафилаксии, но во многих случаях диагноз вызывает трудности. Когда встречаются IgE -опосредованные реакции, повышается уровень триптазы сыворотки крови, которая выбрасывается тучными клетками вместе с гистамином и другими медиаторами, и, оказалось, что она является полезным маркером в случаях подозрения на развитие аллергической реакции во время анестезии.

    Пики уровня триптазы сыворотки между 30 минутами и с 2 часами после реакции, соответственно образец крови должен быть спустя 30 минут и не позже 3 часов после реакции. Уровень триптазы коррелирует с тяжестью гипотензии и , в случае развития тяжелой реакции уровень триптазы в сыворотке крови может оставаться высоким в течение 24 часов после реакции [1]. Поскольку сывороточная триптаза очень устойчива и может сохраняться в течение нескольких дней при комнатной температуре, то сыворотка может быть отправлена на анализ как только состояние пациента будет стабилизировано. Для правильной интерпретации значений триптазы, очень важно точно зафиксировать время развития реакции и время забора крови на анализ. Уровень триптазы сыворотки должен всегда сравниваться с образцом, взятым спустя несколько дней после того, как реакция стихла. Существуют небольшие изменение в базальном уровне триптазы сыворотки у отдельных пациентов, поэтому даже относительно малое увеличение, более чем 2.2 µg/l от начального значения может быть значительным, даже когда нормальное справочное значение является меньше чем 11.4 µg/l [15].

    Когда пациенты нуждаются в исследовании после предполагаемой аллергической реакции во время анестезии, важно собрать подробную информацию о реакции, времени развития, симптомах, методах и эффективности лечения. При разработке плана исследования, необходимо также рассматривать все препараты и вещества, которые применялись до развития реакции. Всвязи с отсутствием единственного анализа, золотого стандарта, для исследования этих реакций, необходимо использовать комбинацию методик, с целью увеличить чувствительность и избежать ложных результатов исследований, которые могут создавать угрозу для пациента во время последующей анестезии. Сопутствующее недостатки специфичности тестов обычно приемлемы, поскольку ложноположительный результат теста приведет к ограничению в выборе препаратов для последующих процедур, что, вероятно, редко вызовет проблемы.

    Исследование предполагаемых аллергических реакций во время анестезии является специализированным и длительным процессом. В настоящее время только в некоторых странах есть стандартизированный протокол исследований, и еще меньше есть центров по исследованию этих реакций. Исследования основаны на комбинации анализов крови (определение уровня триптазы и специфических Ig , тест активации базофилов), кожные пробы (тест-прик, внутрикожные пробы). В датском Центре Аллергии и Анестезии (DAAC) систематические провокационные тесты лекарственных средств также включены в рутинные исследования.

    При интерпретации результатов любого исследования все результаты испытаний рассматриваются в контексте наблюдаемой клинической реакции, что гарантирует точность результата. Пациентам нужно сообщить о результатах и их значении и должен быть выдан список противопоказанных препаратов. Кроме того, пациенты, обследованные в DAAC, выписываются с детализированным письмом, описывающим реакцию, которая привела к направлению к врачу специалисту, включая симптомы, препараты, вызвавшие реакцию и предпринятое лечение. Информация о результатах тестов и заключениях исследований также включена в письмо.

    Это оказалось очень полезным особенно в случаях, где не было найдено никакой причина для развития реакции. Во многих случаях определяются другие вероятные объяснения гипотензии или бронхоспазма, и при дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие причины — кровотечение, гиповолемия, сопутствующее применение трициклических антидепрессантов или ингибиторов АПФ, преувеличенная физиологическая реакция на окситоцин или неправильная диагностика и лечение астмы.

    Профилактика

    Риск будущих аллергических реакций во время анестезии увеличивается у больных с предыдущей реакцией [16]. Если были проведены тесты и причина найдена, то при последующей анестезии данный препарат не должен использоваться. Если причина не была найдена, а реакция предположительно имела аллергическую природу, рекомендуется предварительное назначение антигистаминных средств и стероидов. Однако, нет никаких доказательств высокого уровня профилактического эффекта их предварительного назначения из-за редкой, неожиданной и опасной для жизни природы анафилаксии. Маловероятно, что высокий уровень доказательств когда-либо будет доступным в этой области [1].

    Если пациент, перенесший аллергическую реакцию, не был обследован или не была найдена причина, то может быть оправданным ограничение применения предполагаемых аллергенов в будущем. Предполагаемые причины аллергических реакций во время предыдущей анестезии могут представлять опасность в будущем, и рекомендация состоит в том, чтобы избегать применения всех препаратов и веществ, которые возможно были причиной развития реакции ранее[17]. Анестезиологи должны быть готовы быстро диагностировать и лечить анафилаксию. Недавно изданы скандинавские алгоритмы ведения пациентов, имевших тяжелые аллергические реакции во время анестезии [1].

    Многие пациенты сообщают, об «аллергии» на различные препараты и вещества перед предстоящей операцией, но большинство из них не имеют аллергической природы, такие как тошнота и рвота от морфина, диарея от пенициллина или вздутие от приема парацетамола. Доказанная аллергия на один или более препаратов является редкой и не увеличивает риск реакции во время анестезии, если не применяются потенциально перекрестно-реактивные препараты. Многие пациенты говорят об аллергии на местные анестетики, которые при более детальном опросе могут часто являться вазовагальной реакцией или эффектом случайной внутрисосудистой инъекции непосредственно местного анестетика, или, используемого в качестве вазоконстриктора, адреналина. Истинная аллергия на местные анестетики очень редкое явление, но подозрение на аллергию может представлять диагностическую дилемму для анестезиолога, особенно при Кесаревом сечении по экстренным показаниям, проводимого с использованием регионарных методик. Потенциальные судебно-медицинские последствие использования местного анестетика у пациентки, которая настаивает на аллергии, не должно превышать опасности осложнений использования препаратов для общей анестезии у пациентки с высоким риском трудной интубации, аспирации и др. Если это возможно, то должно быть гарантировано дооперационное тестирование с местным анестетиком.

    С другой стороны, некоторые пациенты, самостоятельно не информируют, например, о возможной аллергии на латекс, так как считают такие симптомы как зуд от ношения резиновых перчаток или опухшие губы от разрыва воздушных шариков, несущественными[4]. Эти пациенты, если они не выявлены заранее, могут впоследствии реагировать на латекс во время операции. Простое выяснение у пациента информации, если у него какая-либо аллергия, может избавить от заблуждений в дальнейшем. Для анестезиолога важно попытаться идентифицировать симптомы аллергии и задавать соответствующие вопросы, например: «Вы когда-либо испытывали зуд кожи, глаз, горла или носа?» или «У Вас когда-либо были высыпание или набухание какой-либо части тела после контакта или употребления пищи или препаратов?»

    Также полезно выяснять аллергические симптомы при воздействии специфических агентов, таких как антибиотики, латекс или средств дезинфекции. Пациенты, самостоятельно утверждающие, что у них есть «аллергия на анестезию», в большинстве случаев или перенесли тяжелый PONV или имели опыт долгого пребывании в стационаре и восстановления из-за эффектов предыдущего лечения, анестезии или послеоперационного обезболивания. Эти пациенты, очевидно, нуждаются в образовании и заверении в том, что у них нет симптомов аллергии.

    Нет никаких доказательств, чтобы отказаться от использования препаратов, которым приписываются особые аллергические свойства и передаются из уст в уста в анестезиологической среде. Несколько лет назад в международной литературе проводились цветистые дебаты относительно риска реакций, связанных с миорелаксантом рокурониумом, [18, 19].Общий риск аллергических реакций во время анестезии очень низкий, даже для миорелаксантов в странах с более высокой распространенностью этих аллергий. В Норвегии например, когда миорелаксанты использовались в качестве части анестезиологической методики, была вычислена частота развития реакций на эти препараты, и составила1:5 200 препаратов для анестезии[20]. Все препараты и вещества могут потенциально вызвать анафилаксию во время анестезии, и реакции на них непредсказуемы. Акценты должны быть смещены от инкриминации аллергических свойств отдельным препаратам или группам лекарственных средства в пользу улучшения диагностики и лечения аллергических реакций.

    Ключевые пункты лекции

    • Анафилаксия во время анестезии – редкая, но труднодиагностируемая реакция.
    • Анафилаксия должна подозреваться в случаях тяжелой упорной гипотензии, резистентной к обычному лечению с использованием эфедрина и нагрузкой жидкостью, если нет другой очевидной причины.
    • Лечение первой линии при анафилаксии (ассоциированной с циркуляторными и/или респираторными симптомами) является болюсное внутривенное введение адреналина, начинающегося с дозы 0.01-0.05 мг (10-50 µg) и титруемое по эффекту.
    • Триптаза сыворотки может помочь подтвердить анафилаксию, и образец крови должен быть взят между 30 минутами и 3 часами после реакции. Время забора проб на анализ должно быть отмечено относительно времени развития реакции. Значения должны всегда сравниваться с базовыми, полученными позднее, после того как реакция будет купирована.
    • Пациенты должны быть обследованы в послеоперационном периоде, чтобы определить причину реакции. Такое исследование является очень специализированным и, в идеале, должно проводиться в сотрудничестве между анестезиологами и аллергологами.

    References

    1. Harrison NL. General anesthetics: mechanisms of action. In: Foundations of Anesthesia, 2nd edn. Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Mosby Elsevier: Philadephia 2006, 287-94.

    2. Rodolf U, Antkowiak B. Molecular and neuronal substrates for general anaesthetics. Nature Review Neuroscience 2004; 5: 709- 20.

    3. Franks NP, Leib WR. Inhibitory synapses. Anaesthetics set their sites on ion channels. Nature 1997; 389: 334-5.

    4. Campagna JA, Miller KW, Forman SA. Mechanisms of action of inhaled anesthetics. New England Journal Medicine 2003; 348: 2110-24.

    5. Jurd R, Arras M, Lambert S, et al. General anesthetic actions in vivo strongly attenuated by a point mutation in the GABAA receptor β 3subunit. FASEB Journal 2002; 17: 250-2.

    6. Orser B, Pennefather BS, MacDonald JF. Multiple mechanisms of ketamine blockade at NMDA receptors. Anesthesiology 1997; 86: 903-17

    7. Perouansky M, Hemmings HC. Intravenous anesthetic agents. In: Foundations of Anesthesia, 2nd edn. Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Mosby Elsevier: Philadephia 2006, 295-310.

    8. Smith I. Inhalational anaesthetic agents. In: Foundations of Anesthesia, 2nd edn. Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Mosby Elsevier; Philadephia 2006, 311-21.

    9. Ghatge S, Lee J, Smith I. Sevofl urane: an ideal agent for adult daycase anesthesia? Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2003; 47: 917-31.

    10. Myles PS, Leslie K, Chan MT, Paech MJ, Forbes A, Peyton P. Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery: a randomised controlled trial. Anesthesiology 2007; 107: 221-31.

    11. Leslie K, Myles PS, Chan MT, et al. Nitrous oxide and long term morbidity and mortality in the ENIGMA trial. Anesthesia and Analgesia 2010 [epub ahead of print].

    12. Myles PS, Leslie K, Chan MT, et al. Nitrous oxide and perioperative cardiac morbidity (ENIGMA-II) Trial: rationale and design. American Heart Journal 2009; 157: 488-94.

    13. Sanders RD, Franks NP, Maze M. Xenon: no stranger to anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2003; 91: 709-17.

    14. Sneyd JR, Rigby-Jones AE. New drugs and technologies, IV anaesthesia is on the move again. British Journal of Anaesthesia 2010; 105: 246-54.

    15. Siegel LC. Konstantatos A. PFO713 produced rapid induction of general anestehsia without injection pain in a phase I study. Anesthesiology 2009; A463.

    16. Cotton JF, Husain SS, Forman SA, et al. Methoxy-carbonyl etomidate: a novel rapidly metabolised ultra-short acting etomidate analogue that does not produce prolonged adrenocortical suppression. Anesthesiology 2009: 111: 240-9.

    17. Cotton JF, Forman SA, Laha JK, et al. Carboetomidate: A pyrrole analogue of etomidate designed not to suppress adrenocortical function. Anesthesiology 2010; 112: 637-44.

    18. Wiard RP, Feldman PL, Collins H, et al. CNS 7056: a novel ultra short acting benzodiazepine. Anesthesiology 2007; 107: 60-6.

    19. Perouansky M, Hemmings HC. Neurotoxicity of general anesthetics. Anesthesiology 2009; 111: 1365-71.

    20. Hansen TG, Flick R. Anesthetic effects on the developing brain: Insights from epidemiology. Anesthesiology 2009; 110: 1-3

    Здоровье: Аллергические реакции на стоматологические препараты и изделия

    Общие вопросы

    В стоматологии применяют большое разнообразие лекарственных средств для инъекционного и перорального введения и имплантируемых материалов, которые остаются в полости рта на долгие годы.

    Лекарственные препараты, применяемые в стоматологии:

    • местные анестетики,
    • средства общей анестезии,
    • нестероидные противовоспалительные средства, применяемые для обезболивания в период после стоматологического вмешательства,
    • антибиотики для профилактики осложнений после стоматологических вмешательств.

    Эти препараты могут вызвать истинную лекарственную аллергию, развивающуюсячаще всего по I типу аллергических реакций, однако возможны и иные механизмы.

    Часто при стоматологических вмешательствах в ротовую полость имплантируют металлические и полимерные инородные тела, которые вызывают контактную аллергию, протекающие чаще всего по IV типу аллергических реакций.

    Ряд препаратов общей анестезии может также вызывать явления псевдоаллергии, при которой выделение медиаторов аллергического воспаления вызвано напрямую лекарственным веществом без участия иммунной системы.

    Аллергия на стоматологические анестетики, дифференциальная диагностика

    Местные анестетики для обезболивания при стоматологических вмешательствах применяются очень часто.

    По данным литературы, истинная аллергическая реакция на местные анестетики развивается, как правило, по реагиновому типу. Реже она развивается по иммунокомплексному механизму аллергических реакций.

    Кроме того, местные анестетики имеют свойство вызывать псевдоаллергические реакции путем активации кининовой системы с развитием ангиоотеков (1).

    Аллергическая сенсибилизация возможна как на сам препарат, так и на консерванты или другие добавки к препарату, например, сульфиты (6).

    Обратите внимание: если вы чувствуете волнение, присутствует аритмия, дрожь и беспокойство — это могут быть признаки системной анафилаксии

    Сенсибилизация к местным анестетикам приобретается как при медицинских вмешательствах с их использованием, так и при самостоятельном применении местных мазей, ректальных суппозиториев, средств от боли в желудке и других средств, содержащих анестетики.

    Кроме того, многие местные анестетики способны вызвать перекрестную аллергическую реакцию с сульфаниламидными антибактераильными препаратами, противодиабетическими препаратами сульфомочевины, мочегонными средствами (2).

    Внутри группы местные анестетики по химическому происхождению подразделяются на эфирные и амидные. Если аллергия к эфирным анестетикам встречается часто, то сенсибилизация к амидным анестетикам развивается реже (2).

    Перекрестные аллергические реакции между группами встречаются редко, однако описана одновременная сенсибилизация к обеим группам препаратов (5).

    Клиническими проявлениями реакции на анестетики чаще всего бывают кожные высыпания по типу крапивницы, токсико-аллергические реакции с генерализованными пятнистыми и папулезными высыпаниями. В тяжелых случаях возможны реакции с с присоединением везикулезных и буллезных высыпаний, гипертермией, поражением внутренних органов и ЦНС.

    Самыми тяжелыми проявлениями является развитие анафилактического шока с падением артериального давления и нарушениями сознания, развитием жизнеугрожающих состояний, а также синдрома Стивенса-Джонсона и синдрома Лайелла (1).

    Считается, что развитие аллергических или других побочных реакций на анестезию является самой частой причиной внезапных острых заболеваний и смертей среди здоровых взрослых людей (6).

    Диагностику аллергии к местным анестетикам проводит врач аллерголог-иммунолог, который тщательно собирает анамнез. Доктор выясняет все предыдущие аллергические реакции на лекарственные препараты и другие аллергены, с которыми может пациент столкнуться в медицинском учреждении. Например, латекс, а также все принимаемые пациентом препараты.

    По возможности врач анализирует копии протоколов анестезии при прошлых вмешательствах и наличие у пациента аллергических заболеваний.

    Проводится диагностика – за рубежом ограниченно применяют кожные прик-тесты и внутрикожные тесты, в России в некоторых учреждениях ограниченно применяется тест торможения естетсвенной эмиграции лейкоцитов, однако эффективность этого теста неоднозначно оценивается специалистами (1, 6).

    Методами лабораторной диагностики является определение специфических IgE к лекарственным аллергенам, тест специфического высвобождения триптазы из тучных клеток (6).

    Однако точность этих диагностических тестов низкая, поскольку аллергическая реакция может быть не на сам препарат, а на продукты его превращения в печени. Сенсибилизация к препарату может возникнуть в промежутке времени между проведенным диагностическим тестом и последующим стоматологическим вмешательство.

    Диагностику затрудняет упомянутая выше возможная аллергия к вспомогательным веществам в препарате и ряд других причин (6). Следует внимательно анализировать анамнез перенесенной реакции на анестезию.

    Симптомы системной анафилаксии:

    • беспокоство,
    • тремор,
    • бледность,
    • нарушения сердечного ритма.

    Данные нарушения могут быть связаны с терапевтическим действием адреналина, который часто встречается в числе вспомогательных веществ в препарате. Также нарушения могут проявляться из-за влияния эфирных и амидных анестетиков на сердечный ритм (ряд представителей местных анестетиков, адаптированных для системного приема, применяют как кардиологические противоаритмические препараты).

    Не следует забывать и о влиянии стресса, испытываемого пациентом перед предстоящим болезненным стоматологическим вмешательством (4).

    Отек в области ротовой полости, который может быть ошибочно принят стоматологом за ангиоотек, на самом деле может быть резултатом воспалительного процесса, обусловленного самим заболеванием либо связанного с перенесенной операцией.

    Поэтому нельзя исключать местный анестетик на основании клинических симптомов, увиденных стоматологом, и результатов лабораторных тестов, которые могут быть ложноположительными.

    Пациент после перенесенной реакции на анестезию должен быть конслуьтирован аллергологом-иммунологом. Окончательно установить или исключить наличие аллергии к анестетику на текущий момент позволяют провокационные тесты (6).

    Аллергические и неаллергические реакции на компоненты общей анестезии

    Клинические проявления аллергических и псевдоаллергических реакций, описанные выше, возможны и при применении общей анестезии при обширных и очень болезненных стоматологических вмешательствах.

    Истинные аллергические реакции могут вызывать многие препараты в составе наркоза, прежде всего, это блокаторы нервно-мышечного импульса (Н-холиноблокаторы).

    Сенсибилизация к этим препаратам возможна за счет перекрестной аллергии к компонентам гигиено-косметических средств и поверхностно-активных веществ в составе моющих средств, поэтому для постановки диагноза важен квалифицированный сбор анамнеза аллергологом-иммунологом.

    Для диагностики аллергии к этим препаратам за рубежом часто применяют кожные прик-тесты и внутрикожные тесты.

    Провокационные тесты также дают окончательный ответ о наличии или отсутствии аллергии (6).

    Опиодные анальгетики редко вызывают истинную аллергию, однако имеют свойства псевдоаллергенов за счет гистаминолибелирующего действия и активации системы комплемента (1).

    Аллергические реакции на препараты, применяемые после стоматологического вмешательства

    Нестероидные противовоспалительные средства, назначаемые стоматологом для облегчения боли после перенесенного стоматологического вмешательства и прекращения действия местной анестезии могут вызывать истинную аллергию или обострение аспирин-индуцированного респираторного заболевания. Это может проявиться в виде приступа бронхиальной астмы или генерализованной крапивницы и ангиоотеков (1, 2).

    Назначаемые для профилактики осложнений антибиотики могут вызывать истинные аллергические реакции разной степени тяжести.

    Методы специфической лабораторной диагностики (определение специфических IgE, специфического высвобождения триптазы) также ненадежны.

    Кожные тесты (прик-тесты и внутрикожные тесты) разработаны только для бета-лактамных антибиотиков — пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов (1, 6).

    Аллергия на имплантируемые материалы, дифференциальная диагностика

    Многие стоматологические вмешательства сопровождаются имплантацией в ротовую полость инородных тел, способных вызвать контактную аллергию. Это зубные пломбы, импланты зубов, зубные протезы и средства для исправления неправильного прикуса.

    Для установки диагноза аллергии на металлы имплантов и зубных протезов проводят патч-тест с контактными аллергенами

    Металлы, их сплавы и химические соединения нередко могут быть причиной реакции замедленного типа, полимерные соединения также могут вызвать IgE-опосредованную реакцию (11, 12).

    Явления контактного дерматита на металлические компоненты зубных протезов описаны впервые в 1966 году Foussereau и Langier.

    Причинные аллергены
    • ртутные амальгамы (сплав ртути с оловом, серебром, цинком и медью),
    • медь,
    • цинк,
    • палладий,
    • кобальт,
    • олово, хром и никель,
    • нержавеющая сталь.

    Частые аллергические реакции на ртутные амальгамы привели к тому, что сегодня они не применяются в качестве пломбировочного материала (12).

    Редко встречается контактная аллергия на золото, крайне редко – на платину (9, 12).

    Сенсибилизация приобретается в ходе длительного присутствия аллергена в ротовой полости или может быть связана с предшествующим ношением металлических украшений. Также это возможно в случае аллергии на ртутные амальгамы после нанесения на кожу татуировок.

    Описаны случаи отсутствия аллергии на имплантацию материалов из никеля у пациентов с подтвержденной сенсибилизацией к никелю. Это объясняют наличием феномена оральной толерантности (12).

    Другой группой аллергенов в составе имплантируемых стоматологами материалов являются полимерные органические материалы.

    Чаще всего в состав пломбировочных материалов и протезов входит метилакрилат (10, 11).

    Клинические проявления являются индивидуальными у каждого пациента. Чаще всего это лихеноидные реакции, напоминающие оральные проявления красного плоского лишая.

    В ротовой полости могут отмечаться ретикулярные (сетчатые), атрофические, эрозивные и чешуеподобные элементы, локалихованные чаще вокруг внедренного материала. Высыпания в большинстве случаев самопроизвольно разрешаются после удаления имплантированного материала и рецидивируют при попытке имплантировать его вновь (12).

    Методом подтверждения диагноза является патч-тест с контактными аллергенами (8, 9, 12).

    Однако в настоящее время в Россию диагностические системы для проведения патч-тестов не поставляются.

    Это затрудняет подтверждение диагноза и дифференциальную диагностику с неспецифическими воспалительными процессами, вызванными вмешательством или связанными с механическим воздействием имплантированного материала при погрешностях в его установке, присоединением вторичной инфекции.

    Для лечения часто бывает достаточно удалить имплант, реже приходится прибегать к назначению системных кортикостероидов или топических кортикостероидов при наличии высыпаний на коже.

    Редкие варианты ангиоотеков ротовой полости

    Стоматологическое вмешательство может стать фактором обострения заболевания с развитием стойких отеков с локализацией в области лица и верхних дыхательных путей с возможностью развития жизнеугрожающей обструкции верхних дыхательных путей. Это возможно при наличии у пациента наследственного ангиоотека или приобретенного ангиоотека на фоне аутоиммунных и онкологических заболеваний, а также на фоне плохой переносимости кардиологических препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента,

    Если наличие такой патологии у пациента известно, проводится премеикация с инъекциями специфических препаратов.

    Купирование такого ангиоотека принципиально отличается от купирования аллергического ангиоотека и других ангиоотеков вызванных гистамином (3).

    Профилактика аллергии на стоматологические препараты и изделия

    Исходя из всего вышеописанного, состояния, возникающие во время или после проведения стоматологических вмешательств, не всегда являются результатом лекарственной аллергии или контактного аллергического дерматита.

    Они могут быть обусловлены побочным терапевтическим воздействием препарата, наличием воспалительного процесса обусловленного основным заболеванием или связанного с вмешательством, влиянием психологических факторов и другими причинами.

    Гипердиагностика лекарственной аллергии, в том числе и в стоматологии, продолжает оставаться проблемой (7). Поэтому пациенты с перенесенной реакцией на стоматологические препараты или при подозрении на проявления хронической контактной аллергии на имплантированные в ротовую полость стоматологические материалы должны быть обязательно консультированы аллергологом-иммунологом.

    При наличии у пациента аллергических заболеваний плановые стоматологические вмешательства проводят в период отсутствия экспозиции аллергенов. Например, при поллинозе их не проводят в период пыления причинно значимых растений.

    Реакции на стоматологические препараты могут быть тяжелыми, а отсутствие точных методов их специфической диагностики делает такие реакции непредсказуемыми.

    В связи с этим при наличии риска аллергических реакций на стоматологические препараты перед вмешательством проводят премедикацию с введением парентерально кортикостероидов и антигистаминных препаратов.

    Пациентам с лекарственной аллергией в анамнезе необходимо лечение в стоматологических кабинетах с наличием в них реанимацонного оборудования и реаниматолога (6)

    Анализ на аллергию на анестетики

    Аллергия на местные анестетики в стоматологии

    В наши дни представить себе лечение зубов без обезболивания просто невозможно. Именно благодаря этой процедуре, посещение стоматологов не внушает такого страха как раньше и является достаточно комфортным.

    Однако, как и любые другие лекарственные средства, местные анестетики могут спровоцировать аллергическую реакцию, причем опасную для жизни.

    Как отличить побочное действие от истинной аллергии и обезопасить себя расскажет MedAboutMe.

    Местные анестетики: симптомы аллергии

    Аллергия на местные анестетики относится к нежелательным реакциям, возникающим в результате применения лекарственного средства с целью лечения, профилактики или диагностики. Однако, в отличие от прогнозируемых побочных эффектов, она развивается внезапно, непредсказуемо и не зависит от дозы и способа введения препарата.

    Симптомы аллергии на местные анестетики многообразны и включают в себя проявления со стороны различных органов и систем:

    • Крапивница (высыпания на теле, сопровождающиеся зудом).
    • Отек Квинке.
    • Насморк, заложенность носа, слезотечение, зуд глаз.
    • Удушье, кашель.
    • Тошнота, рвота.
    • Головокружение, слабость, снижение артериального давления, потеря сознания.

    В совокупности они характеризуют состояние под названием анафилаксия — системная жизнеугрожающая аллергическая реакция, требующая неотложной медицинской помощи.

    Как можно заметить, все эти симптомы не имеют каких-то отличительных особенностей и в равной степени могут быть проявлением истинной аллергии или ее имитацией, а также другой нежелательной реакции.

    Зачастую за симптомы аллергии принимают другие побочные эффекты на лекарственный препарат, характерные дня него.

    Местные анестетики, которые используются для обезболивания в стоматологии и других областях медицины, делятся на две группы:

    • Производные бензойной кислоты (новокаин);
    • Амиды (лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин и пр.).

    Помимо обезболивающего эффекта, данные препараты вызывают расширение сосудов и изменение сердечного ритма, что может стать причиной головокружения, чувства тошноты и дурноты, а также вызвать снижение артериального давления. Данные проявления похожи на симптомы аллергии, хотя таковой не являются.

    Несмотря на то, что аллергические реакции на инъекции местных анестетиков крайне редки, нельзя исключать их развитие как на само лекарственное вещество, так и на дополнительные компоненты, входящие в состав препарата (парабены), а также на латекс (используется при производстве некоторых медицинских инструментов и перчаток).

    Какие анализы на аллергию помогут в диагностике?

    После возникновения реакции, подозрительно похожей на аллергическую, необходимо обратиться к специалисту и разобраться в произошедшей ситуации.

    Задача врача аллерголога-иммунолога, консультирующего на предмет лекарственной аллергии к местным анестетикам, определить, являются ли предъявляемые жалобы истинной реакцией и требуется ли лечение аллергии (купирование симптомов) на момент осмотра. Для пациента при этом крайне важно предоставить максимально полную информацию.

    При возникновении симптомов, говорящих с высокой долей вероятности об аллергии, обязательно уточните у стоматолога, какой местный анестетик был введен и чем были сняты проявления (название лекарств, облегчивших состояние). Свои ощущения важно записать и предоставить доктору.

    После внимательного опроса и осмотра, врач может предложить выполнить определенные анализы на аллергию.

    Как правило, используется два разных метода:

    • Определение специфических аллергических антител к лекарству (IgE) в крови.
    • Провокационный тест с лекарственным препаратом на слизистой оболочке рта и коже.

    В первом случае анализ на аллергию к местному анестетику должен быть проведен в пределах определенных временных рамок, чтобы быть более достоверным: не ранее, чем через 4-8 недель после предполагаемой аллергической реакции, и не позднее, чем через 6 месяцев.

    Второй метод служит не только для определения аллергии, но и для подбора местного анестетика для последующего применения. Выполняется строго в период ремиссии аллергических заболеваний.

    Врач аллерголог-иммунолог предложит сначала капнуть лекарственный препарат под язык, а затем нанесет этот же препарат на кожу и слегка поцарапает ее, то есть проведет скарификационный тест.

    Реакция слизистой оболочки и кожи покажет, есть ли повышенная чувствительность (аллергия) к данному фармакологическому средству.

    Лечение и профилактика аллергии на местные анестетики

    Лечение аллергии на местные анестетики зависит от ее проявлений и степени тяжести в конкретном случае. Набор для оказания неотложной помощи находится в каждом стоматологическом кабинете и включает в себя все необходимые средства для купирования реакции.

    Радикальное лечение аллергии на местные анестетики, к сожалению, пока не изобретено Однако профилактика включает в себя несложные правила и поможет избежать повторения нежелательной реакции.

    Лекарственный препарат, аллергия к которому подтверждена, запрещен к использованию в случае конкретного пациента.

    Необходимо четко запомнить действующее вещество и всегда называть его при посещении стоматолога и врача любой другой специальности. В качестве альтернативы могут использоваться местные анестетики из другой группы.

    Например, при возникновении реакции на новокаин, можно смело лечить зубы под обезболиванием с помощью лидокаина.

    Для предупреждения развития аллергии, как правило, врач аллерголог-иммунолог порекомендует выполнить премедикацию. Это значит, что предварительно за час до лечения зубов нужно сделать две инъекции (противоаллергический и противовоспалительный препараты), которые защитят пациента в случае непредвиденной реакции организма.

    Некоторые лекарства имеют общую химическую структуру, а значит организм может воспринимать их как один и тот же аллерген: например, новокаин и сульфаниламидные препараты, а также мочегонные средства. Нужно помнить о таких перекрестных реакциях.

    Аллергия на лекарственные препараты, в том числе местные анестетики, может иметь различные проявления, порой опасные для жизни. После возникновения реакции важно обратиться к врачу аллергологу-иммунологу. Анализы на аллергию, а также опрос и осмотр помогут определить виновный аллерген. Полученные рекомендации по профилактике смогут предупредить повторение нежелательной реакции.

    Аллергия на анестезию, симптомы, что делать

    Зубная боль и разрушение зубов – проблемы, касающиеся людей любого возраста, включая детей. Но не многие спешат на прием к стоматологу, и причина этого не только боязнь предстоящих манипуляций, но и страх перед анестезией.

    Вероятно, многие люди слышали, что во время введения обезболивающих препаратов у человека может возникнуть серьезная аллергическая реакция, справиться с которой достаточно сложно.

    Не стоит верить всем страшилкам об опасности анестезии в стоматологии, но и не стоит считать, что аллергия при удалении зуба или его лечении полностью исключается.

    Гиперчувствительность при использовании анестетиков вполне возможна, но ее развития при обращении к квалифицированному врачу можно избежать.

    Особенности использования местной и общей анестезии в стоматологии

    Анестезия (обезболивание) в стоматологии подразделяется на местную и общую.

    Под местной анестезией понимают введение специального препарата, под действием которого практически полностью временно исчезает чувствительность области воздействия.

    Использование анестетиков позволяет врачу более качественно выполнить свою работу, так как пациент спокойно сидит в кресле, не реагирует на манипуляции в полости рта.

    Местная анестезия необходима:

    • При лечении глубокого кариеса;
    • При удалении зуба или пульпы;
    • При подготовке зубного ряда к протезированию.

    Часто обезболивающие препараты назначаются при лечении кариеса зубов у детей.

    Местная анестезия подразделяется на несколько видов, это:

    • Аппликационная, то есть распыление на десну спрея с обезболивающим компонентом;
    • Инфильтрационная;
    • Проводниковая;
    • Внутрикостная;
    • Стволовая.

    Вид местного обезболивания подбирается в зависимости от того, какая техника лечения будет использоваться в ротовой полости.

    Местные анестетики действуют временно, обычно в течение от нескольких минут до часа. Спустя это период обезболивающие компоненты начинают постепенно разрушаться и чувствительность восстанавливается.

    Общий наркоз в стоматологии по сравнению с местной анестезией используется гораздо реже.

    Обычно его назначают при травмах челюстно-лицевой области, удалении кисты из гайморовых пазух или при необходимости удаления сразу нескольких сложных зубов.

    Препараты, используемые при местной анестезии и в общем наркозе

    Еще десяток лет назад самыми распространенными препаратами-анестетиками в стоматологии являлись Лидокаин и Новокаин, именно на их введение чаще всего развивались аллергические реакции.

    Аллергия на Лидокаин объясняется многокомпонентным составом этого средства, а непереносимость новокаина в большинстве случаев происходит по причине наличия в этом лекарстве консерванта под названием метилпарабен.

    В современных стоматологических клиниках Лидокаин и Новокаин практически не используют.

    Лидокаин может использоваться в виде спрея для поверхностного обезболивания перед постановкой инъекции.

    Наиболее популярные препараты для местной анестезии в настоящее время это:

    • Ультракаин;
    • Артикаин;
    • Убистезин;
    • Мепивакаин;
    • Скандонест;
    • Септонест.

    Перечисленные анестетики по силе обезболивания превосходят Новокаин в 5-6 раз, Лидокаин практически в два раза.

    Помимо основного действующего вещества современные обезболивающие препараты для стоматологических манипуляций содержат адреналин или эпинефрин.

    Эти компоненты суживают сосуды в месте их введения и таким образом снижают выведение обезболивающего компонента, что в свою очередь удлиняет и увеличивает силу местной анестезии.

    Подобные препараты сразу поставляются в специальных капсулах, это своеобразные ампулы, помещенные в корпус металлического шприца.

    Сам шприц оснащен тончайшей иголкой и поэтому инъекционное введение лекарства в десну остается пациентом практически незамеченным.

    Общий наркоз в амбулаторной стоматологии пациентам назначается строго по показаниям. Анестезиолог должен перед процедурой побеседовать с пациентом, узнать его заболевания и оценить состояние здоровья.

    Общий наркоз подразделяется на ингаляционный и неингаляционный:

    • Под ингаляционным наркозом подразумевается использование закиси азота с кислородом, фторотаном и еще рядом веществ через маску. Данный способ обезболивания используется редко, так как есть опасность, что сам стоматолог может надышаться летучих наркотических веществ. Использование маски также затрудняет работу врача.
    • Под неингаляционным наркозом понимается введение анестетиков через вену. Это могут быть такие препараты как Тиопентал натрия, Гексенал, Кетамин, Сомбревин, Пропофол. Данные анестетики действуют кратковременно – от трех и до 30 минут.

    Общий наркоз, применяемый стоматологами, не отражается негативно на здоровье, и потому его можно использовать достаточно часто.

    Но чтобы точно не было никаких негативных реакций врач предварительно должен выбрать правильную дозировку в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

    Аллергические реакции, возможные при местной анестезии

    Аллергия на анестетики в стоматологии развивается при использовании современных препаратов очень редко.

    И в основном аллергические реакции характеризуются легким течением, тяжелые формы гиперчувствительности, требующие проведения неотложного лечения, считаются исключительными случаями.

    Аллергия на анестезию может проявляться:

    • Кожной симптоматикой – покраснением отдельных участков тела, высыпаниями, шелушением, зудом. Обычно подобные симптомы появляются уже через несколько минут после инъекции.
    • Отеками, локализующимися в области лица. Нарастающая отечность губ, слизистых оболочек ротовой полости и дыхательных путей может привести к удушью. Поэтому при фиксировании подобных признаков необходимо введение ряда лекарственных средств.
    • Слабостью, болью в грудной клетке, покалыванием в лице. Подобные изменения в самочувствии являются предвестниками анафилактического шока, об их появлении обязательно нужно сообщить врачу.

    Вероятность развития аллергической реакции повышена у людей уже имеющих отягощенный аллергоанамнез. При имеющейся аллергии на лекарства пациент обязательно перед началом лечения сообщить об этом своему стоматологу.

    У некоторых людей повышена чувствительность к консервантам, находящимся в анестетике. Поэтому при введении раствора появляется тахикардия, повышается потоотделение, возникает озноб, может быть головокружение и слабость.

    Но это не относится к аллергическим реакциям и, как правило, подобные симптомы проходят самостоятельно за несколько минут.

    Причины аллергии на анестетики в стоматологии

    Аллергия возникает по причине повышенной чувствительности иммунной системы к компонентам лекарства.

    Спровоцировать подобную реакцию организма могут предрасполагающие к болезни факторы, это:

    • Наследственность;
    • Склонность к всевозможным аллергическим реакциям;
    • Неправильный выбор анестетика;
    • Превышение дозы препарата при его введении.

    Исходя из причин возникновения аллергической реакции на обезболивающие средства, можно сказать, что патология часто развивается из-за невнимательности стоматолога к своим пациентам.

    Неправильно подобранная доза, неполный сбор анамнеза, отсутствие анализов и данных диагностических процедур многократно повышают риск развития аллергии в кресле стоматолога.

    Иногда в появлении аллергической реакции виноват не сам обезболивающий компонент, а вещества, входящие в состав анестетика как дополнительные компоненты. И чаще всего это консерванты.

    Вероятность возникновения специфической реакции организма возрастает и если используется препарат с многокомпонентным составом.

    Анализы на аллергию при анестезии

    Если при обращении к стоматологу неоднократно возникали симптомы, характерные для аллергических реакций, необходимо обратиться к аллергологу.

    Врач назначит анализы крови на предмет установления уровня иммуноглобулинов и эозинофилов. Кожные пробы позволят определить конкретный вид аллергена.

    Непосредственно перед введением анестетика в стоматологическом кабинете в ряде случаев должны проводиться пробы.

    Их проведение особенно необходимо тем пациентам, у которых уже были аллергические реакции на обезболивающие средства или имеются заболевания, связанные с аллергией.

    При проведении проб минимальная доза препарата для местной анестезии вводится подкожно и в течение нескольких минут оцениваются все изменения.

    Если нет кожных и общих симптомов аллергии, то значит, это лекарство можно без опасений использовать.

    Лечение заболевания

    Аллергия на анестетики лечится по тем же стандартным схемам, что и другие аллергические реакции. Но так как в большинстве случаев подобная патология развивается бурно, то первая помощь в тяжелых случаях оказывается врачом-стоматологом.

    При возникновении изменений на коже и отечности внутримышечно необходимо ввести Димедрол, Супрастин или Пипольфен.

    При симптомах, указывающих на развитие анафилактического шока, в срочном порядке необходимо ввести 1 мл Адреналина и при необходимости подключить аппарат для искусственной вентиляции легких. В дальнейшем действуют по ситуации.

    Если падает АД, то нужно поставить Преднизолон, при ухудшении сердечной деятельности используют Кордиамин.

    Обычно этих мер достаточно для того чтобы прервать аллергическую реакцию и восстановить работу всех систем организма. Но если симптомы не купируются, то пациента в срочном порядке нужно госпитализировать в стационар – в палату интенсивной терапии.

    К счастью, тяжелые реакции на анестетик встречаются крайне редко, и предупредить их возникновение удается сбором анамнеза и внимательным отношением к выбору дозы и самого лекарства для обезболивания.

    В том случае, если высыпания и кожный зуд на теле, а также отечность на лице, сохраняются и после посещения стоматолога, следует некоторое время принимать антигистаминные препараты.

    Это может быть Кларитин, Цетрин, Зиртек, их пропивают в течение 5-7 дней.

    Ускорить вывод из организма токсинов помогают энтеросорбенты – уголь активированный, Полисорб.

    Народные способы лечения заболевания

    Дополнительными методами лечения установленной аллергии на анестетики являются народные способы борьбы с заболеванием. В первую очередь необходимо усилить работу иммунной системы.

    В этом прекрасно помогают массажные техники и дыхательная гимнастика – методы лечения, используемые при бронхиальной астме.

    Хороший эффект дает закаливание, занятие спортом, плавание, езда на велосипеде.

    На состоянии иммунитета отражается и питание, чем больше человек будет есть натуральных и витаминизированных продуктов, тем выше будет сопротивляемость организма.

    При лечении аллергии на анестетик используют фитопрепараты:

    • Душицу, корень солодки, аир и зверобой смешивают в равных количествах. Две чайные ложки приготовленного сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на плите, остужают и фильтруют. Пьют напиток по четверти стакана до трех раз в день. Пить такой чай можно в течение месяца, затем на две-три недели сделать перерыв и продолжить курс еще в течение месяца.
    • Корень солодки, бессмертник, календулу и лопух обыкновенный смешивают и используют также, как и в первом рецепте. Лечение этими двумя фитосборами можно чередовать.

    При сохраняющихся высыпаниях на коже полезна ванна с добавлением концентрированного отвара ромашки, череды, девясила. Использовать ее можно каждый день до полного очищения кожного покрова.

    Аллергия на анестезию в стоматологии случается крайне редко. Но это не значит, что нужно пренебрегать правилами безопасного использования этих средств.

    Доверять лечением своих зубов стоит только тем стоматологам, которые тщательно собирают анамнез и могут объяснить все особенности используемых ими анестетиков.

    Аллергия на местные анестетики

    Аллергия на местные анестетики – гиперчувствительность к лекарственным препаратам, используемым для местной анестезии в общей хирургической практике, стоматологии, неврологии, гинекологии и офтальмологии. Патологический процесс может протекать в виде аллергической и псевдоаллергической реакции.

    Клинические проявления характеризуются развитием крапивницы, дерматита, отека Квинке, анафилаксии, бронхоспазма. Диагностика включает изучение анамнеза, проведение аллергологического исследования (кожные пробы, провокационные тесты, определение IgE в сыворотке крови и др.).

    Лечение: исключение контакта с аллергеном, антигистаминные средства, глюкокортикоиды, восстановление функции кровообращения и дыхания.

    Аллергия на местные анестетики – повышенная чувствительность организма к определенным медикаментозным средствам, применяемым для местного обезболивания при проведении небольших хирургических вмешательств и врачебных манипуляций.

    Истинные аллергические реакции на введение анестетика встречаются редко, чаще патологический процесс протекает по механизму псевдоаллергии.

    Гиперчувствительность чаще развивается к местным анестетикам Ester-типа, в химической структуре которых присутствуют эфиры бензойной кислоты (новокаину, тетракаину, бензокаину), реже к Amide-содержащим препаратам (лидокаину, тримекаину, артикаину и др.).

    По статистическим данным, аллергические и псевдоаллергические реакции, связанные с использованием местноанестезирующих средств, составляют от 6 до 20% всех случаев лекарственной аллергии.

    Причины аллергии на местные анестетики

    Местные анестетики широко используются в различных отраслях медицинской практики, прежде всего в амбулаторной хирургии, стоматологии, офтальмологии, гинекологии и эндоскопии. Различают аминоэфирные (бензокаин, прокаин, тетракаин) и аминоамидные (лидокаин, тримекаин, меливакаин, артикаин, прилокаин и др.) местноанестезирующие средства.

    Эти лекарственные препараты применяются в виде инъекций, аэрозолей, капель и кремов, причем зачастую к основному средству, обеспечивающему местное обезболивание, добавляют другие компоненты, позволяющие снизить дозу анестетика и улучшить качество аналгезии.

    Гиперчувствительность может отмечаться к любым веществам, входящим в состав местного анестетика.

    Истинная аллергия на местные анестетики с участием иммунологических механизмов встречается очень редко и составляет не более одного процента от всех случаев непереносимости этой группы лекарственных средств.

    При этом в ответ на повторное введение местного анестетика в течение нескольких минут развивается IgE-опосредованная аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся крапивницей и анафилаксией.

    Аллергическая реакция может быть и отсроченной, возникающей через несколько часов после повторного контакта с проблемным лекарственным средством.

    При этом происходит распознавание антигенов сенсибилизированными T-лимфоцитами с последующим синтезом лимфокинов и развитием воспалительной реакции. В этом случае аллергия на местные анестетики проявляется локальным отеком и аллергическим контактным дерматитом.

    Чаще встречается не истинная аллергия, а псевдоаллергическая реакция на определенные компоненты анестетика.

    Иммунологические механизмы при этом не задействованы, а патологический процесс развивается в результате прямого неспецифического высвобождения гистамина, находящегося в тучных клетках и базофилах, или активации системы комплемента.

    При ложной аллергии на местные анестетики тяжесть клинических проявлений зависит в первую очередь от дозировки препарата и скорости его введения.

    Основные клинические проявления аллергии на местные анестетики зависят от типа гиперчувствительности к лекарственным препаратам. При развитии аллергической реакции немедленного типа чаще наблюдается аллергическое поражение кожных покровов по типу крапивницы с появлением эритемы и зудящих волдырей розового цвета.

    Внезапно может возникать ангиоотек подкожной клетчатки, который сохраняется в течение нескольких часов (суток) и представляет особую опасность при поражении слизистой оболочки гортани.

    Редкое, но тяжело протекающее проявление аллергии на местные анестетики – анафилактический шок, который характеризуется нарушением работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем и при отсутствии своевременно оказанной неотложной помощи нередко приводит к летальному исходу.

    При развитии аллергической реакции замедленного типа основными признаками будут локальные изменения кожи и подкожной клетчатки: контактный дерматит, эритродермия, узловатая эритема, реже – аллергический васкулит.

    Псевдоаллергические проявления непереносимости лекарственных препаратов для местной анестезии многообразны и включают в себя поражение кожных покровов (локальный отек и эритему, распространенный зуд кожи), риноконъюнктивит, ларингоспазм и бронхиальную обструкцию, энтероколит и анафилактоидные реакции с артериальной гипотензией, головокружением, общей слабостью и обморочными состояниями.

    Диагностика аллергии на местные анестетики

    Точная диагностика аллергии на местные анестетики зачастую представляет определенные трудности, поскольку существует множество причинных факторов, приводящих к непереносимости этой группы лекарственных препаратов.

    Это и токсическое действие в связи с превышением дозировок анестетика, и наличие врожденной идиосинкразии (гиперчувствительности) к данному препарату в связи нарушением работы ферментных систем организма, и аллергия, и псевдоаллергия.

    Для установления точного диагноза требуется тщательный сбор общего и аллергологического анамнеза, анализ клинических проявлений гиперчувствительности, консультации аллерголога-иммунолога, дерматолога, отоларинголога и других врачей-специалистов.

    Для истинной аллергии на местные анестетики характерны развитие симптоматики при повторном использовании минимальных доз проблемного препарата (через 5-10 дней после первого контакта) и аллергическая реакция (крапивница, анафилаксия), возникающая при каждом последующем введении аллергена.

    При псевдоаллергии выраженность клинических проявлений непереносимости анестетика зависит от его дозы и скорости введения. Для разграничения аллергических и псевдоаллергический реакций выполняются такие часто используемые в аллергологии методы, как кожные пробы и провокационные тесты.

    Подобные исследования должны проводиться только врачом-аллергологом в учреждении, где созданы все условия для оказания квалифицированной неотложной помощи при возможных осложнениях.

    Наиболее безопасными диагностическими процедурами являются полоскательный (полоскание рта раствором анестетика в течение 2 минут) и слизисто-десневой тест (аппликация раствора местного анестетика на участок десны на 50 минут).

    Для уточнения диагноза истинной аллергии на местные анестетики выполняется исследование крови с определением уровня триптазы, гистамина, общего и специфических IgE в сыворотке крови.

    Дифференциальная диагностика проводится с другими аллергическими и псевдоаллергическими реакциями на лекарственные препараты, пищевые продукты, латекс и другие компоненты. Важно отличать от аллергии симптомы интоксикации организма при введении повышенных доз анестезирующих средств.

    Кроме того, необходимо помнить о наличии частых случаев психовегетативных реакций на местные анестетики с развитием вазовагального обморока, панической атаки (вегетативного криза) и истерического (конверсионного) расстройства.

    Лечебные мероприятия при аллергии на местные анестетики включают отказ от использования препаратов, к которым отмечалась непереносимость в анамнезе, и замену их лекарственными средствами из другой группы.

    При невозможности такой замены следует по возможности использовать внутривенную седацию, интубационный общий наркоз, наркотические и ненаркотические анальгетики, гипнотическое воздействие, иглорефлексотерапию и электростимуляцию.

    Оказание неотложной медицинской помощи при аллергии на местные анестетики включает инфузионную терапию, использование адреналина, антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов, поддержание функции кровообращения и дыхания.

    Аллергия на анестетики в стоматологии

    Стоматолог – самый страшный врач. Конечно, это шуточное утверждение, но визита к зубному боятся не только дети – даже взрослым людям бывает трудно справиться с паникой. На помощь приходит самообладание, иногда требуются успокоительные таблетки – практика использования перед пломбировкой давно стала рутинной.

    Однако самый лучший способ для того, чтобы расслабиться в кресле и дать доктору сделать свою работу – это укол анестетика, то есть препарата, на время блокирующего болевые ощущения.

    Человек, обратившийся за медицинской помощью, ничего не чувствует в зоне вмешательства – и специалист беспрепятственно проводит все необходимые манипуляции.

    Конечно, это значительно упрощает ситуацию и для врача, и для пациента – однако помешать воспользоваться техникой обезболивания может аллергия на анестезию в стоматологии. К сожалению, она встречается не так уж редко – и способна привести к самым разным последствиям: от кожной сыпи до анафилактического шока.

    Чувствительность к анестетикам, использующимся на приеме у стоматолога, является разновидностью лекарственной непереносимости. Она может быть связана:

    • с выработкой особых специфических иммунных антител (сенсибилизацией);
    • с псевдоаллергической реакцией;
    • с передозировкой препарата.

    Риск развития симптомов повышается:

    1. При быстром введении лекарства.
    2. При использовании анестетика на голодный желудок.
    3. В случае лечения человека, истощенного длительной болезнью.

    Сенсибилизация характерна для так называемой истинной аллергии, ложная же протекает без участия антител. Симптомы одинаковы, поэтому отличить их без специальных анализов не представляется возможным.

    Вероятность формирования чувствительности выше у людей, уже столкнувшихся с эпизодом лекарственной непереносимости, страдающих бронхиальной астмой, атопическим дерматитом или же получающих множество фармакологических препаратов одновременно – они способны усиливать аллергенный потенциал друг друга.

    У некоторых людей чувствительность обусловлена реакцией не на сам анестетик, а на дополнительные компоненты:

    • Адреналин (Эпинефрин);
    • консерванты;
    • антиоксиданты;
    • стабилизаторы (сульфит, ЭДТА);
    • бактериостатические добавки (парабены);
    • латекс в составе ампулы с лекарством.

    Истинная аллергическая реакция на анестетик развивается только после повторного введения препарата.

    Иммунной системе нужно время для выработки антител, поэтому возникновение нарушений при первичном использовании действующего вещества означает либо наличие сенсибилизации в прошлом, либо псевдоаллергию или передозировку.

    Это принцип работает со всеми лекарствами и методами обезболивания (в т.ч. если планируется эпидуральная анестезия).

    Однако есть нюанс: когда пациент уже чувствителен к определенному фармакологическому средству, и оно имеет схожую антигенную структуру с препаратом, вводящимся впервые, истинная аллергия все же может развиваться сразу.

    Симптомы

    Реакции на анестетики в стоматологической практике могут быть:

    • немедленными (реагиновый тип);
    • отсроченными.

    Согласно данным статистических исследований, большинство эпизодов проявлений чувствительности регистрируются, в среднем, спустя час или два после медицинского вмешательства.

    Это позволяет оперативно выявить и предотвратить в будущем нежелательные реакции, а также провести дифференциальную диагностику со схожими состояниями.

    Однако вместе с тем не редкость – замедленные формы, манифестирующие спустя 12 часов и более с момента инъекции анестетика.

    Местные (локальные) признаки

    1. Отеком.
    2. Покраснением (гиперемией).
    3. Ощущением распирания, давления.
    4. Болезненностью десны, зуба – при накусывании.

    Описанные признаки сами по себе не опасны, однако они могут развиваться вместе с другими патологическими реакциями – крапивницей, отеком Квинке.

    Если клиническая картина включает только локальные симптомы, их купирование (прекращение) происходит даже без лечения спустя несколько дней – разумеется, при условии, что анестетик, ставший причиной развития нарушений, не вводится повторно.

    Дерматологические проявления

    К этой группе принадлежат все виды поражения кожных покровов, связанные с аллергической непереносимостью местных анестетиков в стоматологии. Они развиваются и по немедленному, и по отсроченному типу, не опасны для жизни или создают весьма значимую угрозу.

    Крапивница

    Характеризуется следующим комплексом проявлений:

    • покраснение кожи;
    • отек, сильный зуд;
    • возникновение сыпи в виде волдырей;
    • общая слабость;
    • головная боль;
    • повышение температуры тела.

    Иногда отмечается также снижение артериального давления (гипотензия). Волдыри мелкие или крупные (вплоть до 10–15 см в диаметре), розовые, сливаются между собой. Лихорадка носит название «крапивной», значения термометрии колеблются от 37,1 до 39 °C. Сыпь исчезает самостоятельно, может сохраняться до 24 часов; не исключено повторное возникновение после первоначального купирования симптомов.

    Отек Квинке

    Это аллергическая реакция, которая нередко наблюдается в сочетании с крапивницей; в процессе развития затрагиваются разные участки кожи, рыхлой клетчатки. Локализуется преимущественно в области:

    1. Глаз, носа, губ, щек.
    2. Полости рта.
    3. Гортани, бронхов.

    Припухлость формируется достаточно быстро, нарастает в течение нескольких часов, имеет эластическую консистенцию, возвышается над уровнем кожи. Наиболее опасно расположение в дыхательных путях (в частности, в гортани) – это грозит удушьем и, при неоказании своевременной помощи – летальным исходом. Клиника включает такие симптомы как:

    • значительный отек губ;
    • бледность кожных покровов;
    • затруднение дыхания, которое постепенно нарастает;
    • «лающий» кашель;
    • одышка.

    Если затронут желудочно-кишечный тракт, появляется:

    Если локализация отека не угрожает жизни, он может самостоятельно купироваться спустя 10–12 часов. В ином случае пациенту требуется неотложная медицинская помощь для восстановления проходимости дыхательных путей.

    Анафилактический шок

    Это наиболее тяжелое последствие реакции на стоматологический анестетик, имеющее следующие симптомы:

    1. Слабость.
    2. Головокружение.
    3. Покалывание и зуд кожи.
    4. Крапивница, отек Квинке.
    5. Тошнота, рвота.
    6. Затруднение дыхания.
    7. Резкая боль в животе.
    8. Судороги.

    Есть несколько форм патологии, все они характеризуются резким падением артериального давления и гипоксией (кислородным голоданием) организма из-за нарушения кровообращения. Возникают в разное время: от нескольких секунд до 2–4 часов с момента введения препарата.

    Аллергия на обезболивание может также обусловливать появление симптомов ринита (насморка), конъюнктивита (слезотечение, покраснение и отек век), изолированного зуда кожи, не сопровождающегося высыпаниями. Без лечения патологические признаки сохраняются несколько дней, постепенно ослабевают.

    Как узнать, есть ли аллергия на анестезию?

    Реакция вызвана взаимодействием лекарственного вещества, с иммунными антителами класса IgE. Их обнаружение лежит в основе большинства диагностических тестов, однако в первую очередь используется сбор анамнеза. Это опрос пациента для оценки характера симптомов и вероятности их связи с аллергической непереносимостью.

    Лабораторные методы

    Их использование широко практикуется стоматологами во всем мире для прогнозирования реакции на анестетики, пломбировочные материалы и другие компоненты, применяющиеся в процессе лечения.

    Однако положительный результат исследования – еще не диагноз; суждение о наличии аллергии должно подкрепляться и другими сведениями (например, анамнезом – объективными проявлениями, наблюдавшимися после инъекции препарата в прошлом).

    Наиболее часто применяются:

    • общий анализ крови (повышение количества клеток-эозинофилов);
    • иммуноферментный, хемилюминисцентный метод для обнаружения специфических антител;
    • определение уровня триптазы, гистамина;
    • тест активации базофилов.

    Все методы имеют разный уровень и временной промежуток чувствительности.

    Так, определение уровня триптазы можно проводить накануне стоматологического вмешательства (с целью оценки вероятного риска) или в течение суток с момента манифестации симптомов (максимальные значения при анафилаксии наблюдаются спустя 3 часа, а нарастание начинается уже через 15 минут). Поиск антител чаще всего рекомендуется выполнять на протяжении 6 месяцев после реализации аллергической реакции.

    Прик-тест

    Признан самой безопасной кожной пробой в случае определения вероятности чувствительности к местным анестетикам в стоматологии. Проводится с использованием:

    1. Компакт-ланцетов.
    2. Вещества-аллергена.
    3. Разводящей жидкости.
    4. Контрольных препаратов (отрицательный, позитивный).

    На кожу (как правило, на предплечье) наносится раствор исследуемого вещества. Рядом – контрольные суспензии. Везде делаются пометки.

    Затем выбранный участок прокалывается ланцетом, который при правильном использовании не затрагивает кровеносные сосуды, но обеспечивает быстрое всасывание препаратов (и высокий уровень безопасности для пациента).

    В течение заданного времени производится наблюдение за реакцией – покраснение, отек, волдырь указывают на положительный результат (наличие чувствительности).

    Лечение

    Осуществляется как неотложное (в кабинете стоматолога, на улице или дома после развития симптомов) или плановое (назначается врачом для устранения проявлений, которые не угрожают жизни, но доставляют дискомфорт).

    Ограничение применения лекарства-аллергена

    Этот метод также называется элиминацией. Пациенту необходимо отказаться от анестетика, который вызвал ухудшение состояния и, если требуется, пройти диагностику для определения иммунологической природы реакции.

    Если она подтверждается, следует исключить использование провоцирующего препарата в любой форме – при этом важно обращать внимание не на торговое название средства, а на основное действующее вещество и дополнительные компоненты (если «виновниками» нарушений стали они).

    Важно понимать, что опасность представляют не только стоматологические манипуляции. Зубной врач должен быть осведомлен о наличии непереносимости, но осторожность требуется и в иных ситуациях – например, при использовании спреев и леденцов для горла, содержащих местные анестетики, а также при подготовке к гастроскопии и другим процедурам, предполагающим потребность в локальном обезболивании.

    Лекарственная терапия

    Для купирования симптомов аллергических реакций назначаются:

    • антигистаминные средства (Цетрин, Зиртек);
    • топические глюкокортикостероиды (Элоком);
    • сорбенты (Смекта, Энтеросгель).

    В большинстве случаев препараты принимаются внутрь в форме таблеток. Использование накожных средств – мазей, лосьонов – требуется при дерматологических поражениях, сопровождающихся сыпью, зудом. Сорбенты выполняют вспомогательную роль, ускоряя выведение аллергенов из организма, назначаются не всем пациентам.

    Для неотложной помощи при анафилактическом шоке требуется, в первую очередь, Адреналин (его выпускают также в составе шприц-ручки Эпипен для самостоятельного применения).

    Показаны системные глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон), антигистаминные (Супрастин) и другие препараты (Мезатон, Аскорбиновая кислота, растворы для внутривенных инфузий).

    Эти средства вводятся и при крапивнице, отеке Квинке.

    Можно ли найти альтернативу местной анестезии?

    Использование болеутоляющих препаратов в стоматологической практике стало рутинным и привычным не так давно – до сих пор некоторые специалисты предлагают обойтись без укола.

    Стоит заметить, что это, хотя и звучит пугающе, на самом деле является выходом при простых манипуляциях – например, лечении незапущенного кариеса. Но такой вариант – не для всех.

    Во-первых, нужно иметь практически здоровые зубы, а во-вторых – высокий болевой порог.

    Те пациенты, которым ужас внушает даже не жужжание, а только вид бормашины, при развитии чувствительности оказываются в крайне затруднительной ситуации. Как лечить зубы при аллергии на анестезию? Есть два варианта:

    1. Замена препарата.
    2. Наркоз (медикаментозное усыпление).

    В первом случае требуется заранее подобрать лекарство, к которому нет сенсибилизации – для этого проводятся диагностические пробы (прик-тест, лабораторные исследования). Стоит учесть, что риск формирования чувствительности никуда не исчезает, и если после лечения зубов прошло много времени, нет гарантии, что не возникнет реакция – требуется повторное обследование.

    Тесты выполняются с тем препаратом, который будет вводиться стоматологом – так можно оценить вероятность непереносимости всех компонентов, содержащихся в ампуле.

    Наркоз обеспечивает полное отсутствие боли (пациент находится без сознания), однако имеет противопоказания – в частности, тяжело протекающие патологии сердечно-сосудистой, дыхательной системы.

    Он может характеризоваться разными осложнениями в процессе медикаментозного сна и после пробуждения – и среди них также есть аллергические реакции.

    Обсуждать потребность в наркозе стоит индивидуально на очной консультации с врачом, поскольку практически невозможно дистанционно правильно оценить уровень риска и другие важные моменты. К тому же, повторять процедуру часто нельзя, поэтому лучше запланировать лечение нескольких проблемных зубов за раз.

    Вас мучает чихание, кашель, зуд, высыпания и покраснения кожи, а может проявления аллергии у Вас еще более серьезные. А изоляция аллергена неприятная или вовсе невозможна.

    К тому же, аллергия приводит к таким заболеваниям как астма, крапивница, дерматит. И рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае и никак не борются с причиной…

    Рекомендуем прочитать в наших блогах историю Анны Кузнецовой, как она избавилась от аллергии когда врачи поставили на ней жирный крест… Читать статью >>

    Добавить комментарий